疤痕心肌对CRT疗效的影响及如何进行术前评估.ppt
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1、1,疤痕心肌对CRT疗效的影响及 如何进行术前评估,大连医科大学附属第一医院,高连君,2,20-30%,CRT术后症状等改善不明显,临床心功能评价、超声心动图,NYHA降低1级,LVDEV降低15%,LVEF升高10%,6-MWD增加50m,30%,56%,29%,12%,峰值氧耗量增加10% 氨基端脑利钠肽(NT-poroBNP)-下降12.9% ,3,MIRACLE 和 MIRACLE ICD 研究中CRT无反应率,约1/3的患者对CRT无反应,Am Heart J 2006;151:837-43,4,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当 左室导线位置不理想 陈旧性心梗等造成大面积瘢痕
2、双室起搏比例较低 不恰当的AV和VV间期 左室导线脱位或失夺获 ,5,提高CRT应答率的途径,术中:靶静脉的选择和放置 术后:装置和患者的管理,术前:识别non-responser,6,无反应者的术前预测,心电图:CRBBB/室内传导阻滞/窄QRS波/房颤 伴随疾病:肾功能不全 心功能与心脏重塑:NYHA 级、二尖瓣重度 返流、中重度肺动脉高压、右心衰、恶病质,心肌状态:疤痕心肌负荷过重,7,心肌瘢痕负荷,存活心肌与CRT疗效明显相关 以往指南对缺血和非缺血性并无明确规定,但众多研究证实,PEOSPECT、CARE-HF及REVERSE研究均发现 非IHD患者CRT后左室逆重构较IHD患者好,
3、DCM患者通常并无大面积的疤痕心肌 心肌细胞变性、纤维化甚至坏死造成收缩功能下降,8,CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关,因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕,使左室导线头端附近的心肌无法有效收缩 MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像,Gabe B. Bleeker,Circulation. 2006;113:969-976,Responder,心肌瘢痕负荷,生存率提高 LVEF改善 逆转左室重构 ICD治疗次数 ,CRT反应,瘢痕,Non-Responder,10,疤痕心肌对生存率的影响,疤痕评价方式:核素PET,应用核素评价CRT应答与疤痕关系的研究: 结论:对于非高龄(小于72岁)患者,
4、疤痕将降低CRT生存率,THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE ,2012,53 ( 1),47-54,11,疤痕心肌对LVEF改善的影响,%Pts with Positive Echo Response,Adelstein E et al. AHJ 2007;153:110,12,疤痕心肌对左室逆重构的影响,Gabe B. Bleeker,Circulation. 2006;113:969-976,13,心脏加强磁共振延迟显像,疤痕心肌对除颤次数及预后的影响,Reinder evertz, et al: JACC 2012,poster,14,评价疤痕的方法,MRI
5、(DE-MRI Gd.DTPA; MRI) ECHO(二维,三维/药物负荷超声或心肌声学造影) 核素(SPECT,PET) CT 指南中尚无金标准,目前多用核素评价,15,Bleeker et al. Circulation 2006;113:969-976,MRI指导左室后外侧壁瘢痕对CRT的影响 -MRI评价瘢痕的厚度,CRT未能改善存在左室后侧壁透壁瘢痕患者的心室不同步,所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应;但若不存在左室后侧壁透壁瘢痕,且有机械不同步,则对CRT反应性好,16,CRT无反应率与心肌瘢痕组织相关,Gabe B. Bleeker,Circulation. 2006
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