病情观察及危重患者的管理.ppt
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1、病情观察及危重患者的管理,课程内容,第一节 病情观察 第二节 危重症患者的管理 第三节 常用急救技术,第一节 病情观察,病情观察的概念及意义 护士应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容,一、病情观察的概念,医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程,一、病情观察的意义,为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于判断疾病的发展趋向和转归 及时了解治疗效果和用药反应 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等,二、护士应具备的条件,观察中做到既有重点,又认真全面;既要细致,又准确及时 有一定的医学知识,严谨的工作作风 有一丝不苟、高度的责任心 有去伪存
2、真、详细分析、反复验证的能力 敏锐的观察能力 要做到“五勤”:勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,三、病情观察的方法,视诊(inspection) 听诊(auscultation) 触诊(palpation),叩诊(percussion) 嗅诊(smelling) 其他,四、病情观察的内容,一般情况的观察 发育与体型 发育:年龄与智力、体格成长状态的关系 体型:匀称型、瘦长型、矮胖型 饮食与营养状态 饮食:食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等 营养状态:良好、中等、不良,四、病情观察的内容,一般情况的观察 面容与表情: 急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等 体位:身体在休息时所处的状态
3、 自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态 皮肤与黏膜,四、病情观察的内容,生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定,当机体患病时,生命体征会发生不同程度的变化。 包括:体温、脉搏、呼吸、血压 脉搏 呼吸 血压,四、病情观察的内容,意识状态的观察 意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡(somnolence) 意识模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma):浅昏迷、深昏迷,四、病情观察的内容,意识状态的观察
4、格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS) 睁眼反应 语言反应 运动反应,四、病情观察的内容,瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性 正常情况:自然光线下,直径25mm,调节反射两侧相等 变小:2mm,单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期;双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒,四、病情观察的内容,瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性 变大:5mm,一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生;双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态 对光反应,四、病情观察的内容,心理状态的观察 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能
5、力、情绪状态、感知情况 是否有异常行为表现 是否有异常情绪反应,四、病情观察的内容,特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查和治疗后的观察 特殊药物治疗患者的观察 其他方面的观察 睡眠情况 自理能力,第二节 危重症患者的管理,抢救工作的组织管理与抢救设备管理 危重患者的护理,一、抢救工作的组织管理,建立责任明确的系统组织结构 制定抢救方案 做好核对工作,一、抢救工作的组织管理,及时、准确做好各项记录 安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论 抢救室内抢救器械和药品管理 抢救用物的日常维护,一、抢救工作的抢救设备管理,抢救室 抢救床 抢救车 各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急救用物 急救器械,常用
6、急救药品,常用急救药品,二、危重患者的护理,危重患者的病情监测 保持呼吸道通畅 加强临床基础护理 危重患者的心理护理,(一)危重患者的病情监测,中枢神经系统监测 循环系统监测 呼吸系统监测,肾功能监测 体温监测,(二)保持呼吸道通畅,清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出 昏迷患者:应使患者头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅 呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,(三)加强临床基础护理,维持清洁 协助活动 补充营养和水分 维持排泄功能 保持导管通畅 确保患者安全,(四)危重患者的心理护理,表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 在任
7、何操作前向患者做简单、清晰的解释 对进行呼吸机治疗的患者,应向其解释呼吸机的使用意义,并向患者保证机械通气支持是暂时的,(四)危重患者的心理护理,保证与患者的有效沟通 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 尽可能多地采取“治疗性触摸” 鼓励家属及亲友探视患者,第三节 常用急救技术,心肺复苏技术 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器,一、心肺复苏技术,基本概念 心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation, CPR) 是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因,导致呼吸、心跳停搏,必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。,一、心肺复
8、苏技术,基本概念 基础生命支持技术 (basic life support,BLS) 又称为现场急救,是指在事发的现场,对患者实施及时、有效的初步救护,是专业或非专业人员进行徒手抢救,分为判断技能和支持/干预技术两个方面,一旦判断患者呼吸、心跳停止,应立即实施抢救。,一、心肺复苏,意外事件 器质性心脏病 神经系统病变,手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏,呼吸心跳骤停的原因,一、心肺复苏,呼吸心脏骤停的临床表现,瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血,突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止,一、心肺复苏,基础生命支持技术 【目的】 通过实施基础生命
9、支持技术,建立患者的循环、呼吸功能 保证重要脏器的血液供应,尽快促进心跳、呼吸功能的恢复,一、心肺复苏,【操作前准备】 评估患者 患者准备 护士准备 用物准备 环境准备,一、心肺复苏,【步骤】 识别有无意识 判断是否有颈总动脉搏动 立即呼救 摆放心肺复苏体位,一、心肺复苏,胸外心脏按压术: 部位: 胸骨中、下1/3交界处,一、心肺复苏,胸外心脏按压术: 定位方法:在胸骨中线与两乳头连线的相交处,一、心肺复苏,胸外心脏按压术: 手法及姿势 使胸骨下陷至少5cm(成人);儿童、婴儿至少下压胸部前后径的1/3,儿童至少5cm,婴儿4cm 100次/min以上,按压与放松时间之比为12,一、心肺复苏,
10、打开气道: 清除口腔、气道内分泌物或异物,有义齿者应取下 打开气道方法: 仰头提颏法 仰头抬颈法 双下颌上提法,一、心肺复苏,打开气道方法,一、心肺复苏,人工呼吸: 口对口人工呼吸法:首选方法 操作:患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜,取头后仰捏住患者鼻孔深吸一口气,屏气,双唇包住患者口部,用力吹气,使胸廓扩张吹气毕,松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况 频率:810 次/min;按压与通气比率为30:2 吹气量:每次呼吸约500600ml,一、心肺复苏,人工呼吸: 口对鼻人工呼吸法: 对象:用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者 操作:深吸一口气,双唇包住患者鼻部吹气,吹气的方法同上 口对口鼻人工呼吸法:
11、对象:适用于婴幼儿 操作:双唇包住患者口鼻部吹气, 20次/min,一、心肺复苏,【注意事项】 患者仰卧,争分夺秒就地抢救,避免因搬动延误时机 按压部位要准确,用力合适,以防止胸骨、肋骨压折 清除口咽分泌物、异物,保证气道通畅 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行,单人施救按压与呼吸比为30:2;双人施救:成人30:2,儿童和婴儿 15:2,新生儿3:1,二、氧气吸入法,氧气吸入法,通过给氧,提高动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2),增加动脉血氧含量(CaO2),纠正各种原因造成的缺氧状态,促进组织的新陈代谢,维持机体生命活动的一种治疗方法。,缺氧的类型及原因,1、低张性缺氧:表现为
12、动脉血氧分压降低,动脉血氧含量减少,组织供养不足。 原因有: (1)呼吸道通气障碍:慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化。 (2)气体弥散障碍:肺水肿。 (3)肺内动、静脉分流增加:先心病。 (4)吸入气体中氧分压低:高原地区。,缺氧的类型及原因,2、血液性缺氧:由于血红蛋白量减少或性质改变所致。如:贫血、一氧化碳中毒。 3、循环性缺氧:由于组织器官血液灌注量不足或血液循环速度减慢引起。如:心衰、休克。 4、组织中毒性缺氧:是组织利用氧的能力减低导致的缺氧。如;各类型药物中毒。 5、耗氧量增加性缺氧:高热。,缺氧的程度,1、病史。 2、临床表现。 3、实验室检查:根据动脉血氧分压及血氧饱 和度 评估。,
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