病案分析与讨论_203.ppt
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1、病案分析与讨论,病案介绍,女性患者,43岁,54 Kg 右髋部疼痛逐渐加剧8年,加重1周 病后精神、食欲、睡眠可,体力、体重下降不明显 曾多次在当地行药物贴敷,具体用药不详 否认有心脏病史,否认有肝、肾病史,否认药物过敏史,体格检查,T36.0,P78bpm,R 20bpm,BP110/70mmHg 神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏 颈软,气管居中;胸廓对称 心前区无隆起,HR78次/分,心音有力,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音 双下肢无凹陷性水肿 脊柱呈正常生理弯曲,实验室检查,血常规、凝血功能、电解质均无异常 心电图正常 尿常规示尿蛋白(+
2、) 胸部平片示心影饱满 右股骨头无菌性坏死,术前诊断,右股骨头无菌性坏死,拟行手术与麻醉,拟行右侧人工全髋关节置换术 选择连硬外神经阻滞麻醉,麻醉经过,侧卧位选择L2L3椎间隙穿刺经过顺利,置管通畅 注入2%Lidocain5ml试验量出现平面后,追加注入L+B混合局麻药9ml,麻醉平面控制在T10水平 切皮前用Innovar1/2U,切皮后BP80/50mmHg,加快输液+麻醉碱10mg ,BP95 /60mmHg 置换关节前,骨髓腔渗血多,BP78/45mmHg,补充胶体滴注麻醉碱10mg ,BP98 /60mmHg,手术历时2小时结束,术毕BP95 /60mmHg 术中失血约500ml,
3、输入复方林格氏液1500ml,聚明胶肽1000ml 尿量约400ml 神志清楚,生命体征稳定安送病房,术后经过,手术麻醉后2小时突发胸闷不适,曾一度意识模糊,不伴咳嗽、咳痰 查体:BP 64/36mmHg,P58次/分,R24次/分;双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音;心律齐,各瓣膜区未闻及明显杂音 手术切口干燥,无明显红肿,引流管通畅,引流出血性液体约250ml 加强补液,予多巴胺80mg加入250ml生理盐水静脉缓慢滴注,纠正血压, BP逐渐98/67mmHg,P76次/分,休克?,是一个多种病因引起的综合征 机体有效循环血容量减少,组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,休克与
4、血压的关系,休克早期(微循环收缩期)血压可正常 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器血管舒缩中枢加压反射 交感-肾上腺轴兴奋儿茶酚胺释放 肾素-血管紧张素分泌增加 外周皮肤、骨骼肌小血管收缩 内脏肝、脾、胃肠小血管收缩,休克中、晚期(微循环扩张、衰竭期) 血压常90mmHg 血液滞留 毛细血管通透性增加血浆外渗 红细胞和血小板聚集血管内微血栓 弥散性血管内凝血,判断?,血压 通常血压90mmHg脉压20mmHg是休克存在的表现 脉率增快 休克指数 脉率/收缩压(mmHg) 0.5无休克,1.01.5提示有休克,2.0严重休克,精神状态 早期神志清楚,紧张、兴奋、大汗 中期神志尚清楚,表情淡漠 晚期意识
5、模糊、谵妄或嗜睡、昏迷 皮肤温度色泽 发凉、发冷 苍白或青紫 尿量减少 少尿或无尿,监测与实验室检查,BP或IBP、P CVP PCWP 低于正常值612mmHg反映血容量不足较CVP敏感 CO、SVR CO正常值4 6L/min SVR正常值100 130kPas/L,动脉血气分析arterial blood gas analysis PaO2低于60mmHg ARDS可能 pH值、碱缺失全身组织酸中毒情况 动脉血乳酸盐或乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P) 乳酸盐1 1.5mmol/L 乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P)10:1,DIC检查(三项以上异常) 血小板计数80109/L 凝血酶原时间对照
6、组3秒以上 血浆纤维蛋白原1.5g/L 血浆鱼精蛋白副凝试验(+) plasma protamine paracoagulation test 血涂片破碎RBC 2%,处理,保证呼吸道通畅,鼻导管或面罩给氧 头躯干抬高2030,下肢抬高1520 补充血容量辅以血管活性药物 充分扩容前提下应用血管活性药物 积极治疗原发病 纠正酸碱平衡失调 轻的代酸(血浆HCO3-为1618mmol/L)经补液、输血纠正休克后代酸可自行纠正不宜过早使用碱剂 宁酸毋碱,治疗DIC改善微循环 肝素抗凝,1mg/kg,6小时一次 皮质激素,本例辅助检查,急诊查心电图示T波改变 心脏彩超示:二、三尖瓣少量返流,少量至中等
7、量心包积液,EF%61% 血常规检查:HGB53g/L,血小板计数正常 血电解质无异常 血气分析pH7.422 无明显酸碱平衡异常 查D-二聚体56.91 ug/ml ,考虑有肺栓塞可能,D二聚体明显升高是肺栓塞的特征性变化,结合患者突发胸闷伴呼吸困难,并出现血压下降,考虑大面积肺栓塞可能,应行溶栓治疗 存在相对禁忌症,溶栓治疗可能引起手术创口广泛出血,暂行抗凝治疗。静脉使用肝素钠,监测凝血功能,次日,多巴胺静脉维持下,生命体征较稳定,无咳嗽、咳血、胸闷、呼吸困难及胸痛 CT检查未见肺栓塞征象 测中心静脉压力为2.0cmH2O 加快补液速度,扩容以输红细胞、血浆、低分子右旋糖苷、白蛋白为主,中
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