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1、病毒性心肌炎 (viral myocarditis,VM),邹城市妇幼保健院儿科 韩贻斌,定 义,病毒侵犯心脏引起心肌间质炎性浸润,心肌肿胀、变性或坏死。可累及心包或心内膜。 病变可为局灶性,散在性或弥漫性。,病 因,柯萨奇病毒(B组、A组)埃可病毒 脊髓灰质炎病毒 麻疹病毒 腺病毒 单纯疱疹病毒 传染性肝炎病毒 EB病毒 流感、副流感病毒 流行性腮腺 炎病毒,发 病 机 制,病毒及毒素直接侵犯心脏 免疫机制 细胞免疫:细胞毒性T细胞介导的心肌细胞溶解 体液免疫:抗心肌线粒体抗体 、抗心磷脂抗体, 细胞因子: 肿瘤坏死因子(TNF) 白细胞介素(IL1) 一氧化氮(NO) 凋亡(apoptos
2、is)与坏死 凋亡是生理上的自主性细胞 死亡,是与病理性坏死不同 的另一种细胞死亡方式。 先于坏死出现,是心肌细胞 死亡的早期表现形式,条件因子 细菌感染(特别是链球菌感染) 剧烈运动、发热、寒冷、创伤 缺氧、营养不良 微量元素缺乏:硒、锌,临 床 表 现,轻重不一,有前驱感染的症状。 胸闷、憋气、心悸、气短、乏力、头晕 心前区不适或疼痛、腹痛、肌痛、四肢 凉。 婴儿:烦躁不安、拒乳、嗜睡。,心动过速、心动过缓、心律不齐 心音低钝、第三心音、奔马律 重症患者可发生: 心源性休克 心 力衰竭 肺水肿 严重心律失常 心脑综合征,实 验 室 检 查,心肌酶: (1)肌酸激酶(CK) (2)肌酸激酶同
3、工酶(CKMB) (3)乳酸脱氢酶(LDH) (4)羟丁酸脱氢酶(HBDH) (5)门冬氨酸氨基转移酶(AST) 心肌肌钙蛋白(Cardiac Troponin,CTn): CTnI、 CTnT,心电图检查(ECG),窦性心动过速: 140 beat/min 16y: 120 beat/min 6y: 100 beat/min 窦性心动过缓: 6y: 60 beat/min 心律失常:期前收缩,传导阻滞等 异常Q波,心律失常: 早搏、室性心动过速、传导阻滞等 QRS低电压: R+S的代数和 0.5mv (新生儿除外),ST段抬高: 0.1mv ST段下移: 0.05mv T波改变: (1)TI
4、、II、V5 低平:T波电压R 波的1/10 (前提条件 R波电压0.6mv ) (2)TaVF 倒置。 ,II、III、aVF T 波倒置合并QRS低电压 暴发性心肌炎 女 10岁 治疗前 治疗后,注 意,心电图检查缺乏特异性,强调动 态观察的重要性。,心脏超声检查 ( Echocardiography ),心腔扩大:早期常表现为左心房( LA )扩大 学龄前期 学龄期 LA(cm) 1.50.5 2.00.5 LV(cm) 3.00.5 4.00.5 LA/AO 1.4 1.4,心室及室间隔运动幅度减弱、斑点 状回声 心包积液 瓣膜功能,X线心脏扩大,暴发性心肌炎胸片 暴发性心肌炎心脏超声
5、 治疗前 治疗后,临床诊断依据: (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一),病毒性心肌炎的诊断标准 (1999,昆明),(三)心电图改变: 以R波为主的2个或2个以上 主要导联(I、II、aVF、V5) 的ST-T改变持续4天以上伴动 态变化 窦房传导阻滞 房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞 成联律、多形、多源、成对 或并行早搏 非房室结及房室折返引起的 异位性心动过速 低电压:R+S的代数和 0.5mv (新生儿除外), 异 常 Q 波, I、II、III、aVL、aVF、 V5、V6 Q波深度 0.4mv Q波时间 0.04S Q波R波的
6、1/4 aVR导联Q波深是正常的; V1、V2 Q波深代表RV肥大 正常婴幼儿III、 aVF Q波可 0.4mv,(四)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白 (cTnI或cTnT)阳性,病原学诊断依据,(一)确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。 1. 分离到病毒。 2. 用病毒核酸探针查到病毒核酸。 3. 特异性病毒抗体阳性。,(二)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起: 1. 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 2. 病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。 3. 用病毒
7、核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。,确 诊 依 据, 具备临床诊断依据2项,可临床诊断。 发病同时或发病前13周有病毒感染 的证据支持诊断。 同时具备病原学确诊依据之一者,可 确诊为VM。 具备病原学参考依据之一者,可临床 诊断为VM。 凡不具备确诊依据,应给予必要的 治疗或随诊,根据病情变化确诊或 除外心肌炎。, 应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌 炎、CHD、由风湿性疾病及代谢性 疾病(如甲亢)引起的心肌损害、 原发性心肌病、原发性EFE、先天性 AVB、心脏自主神经功能异常、受 体功能亢进及药物引起的心电图改变。,治 疗,1. 休息 2. 镇静 3. 吸氧,4. 饮食,有营养 易消化 富于维生
8、素(特别是Vit C) 低盐饮食:NaCI 0.52g/d 有心功能不全者短期无盐饮食: NaCI 0.5g/d (正常饮食NaCI 25g/d),5. 营养心肌的药物, 1,6二磷酸果糖(FDP) 150250mg/(kg d) iv drip qd 1015d, 后 改口服瑞安吉或佛迪胶囊: 瑞安吉:婴幼儿 10ml qd, 46岁10ml bid 佛迪胶囊: 2# tid, 年长儿3# tid,营养心肌的药物, 维生素C: 100150mg/ (kg d) qd15d 15d后改口服0.1 tid 学龄前 学龄期 辅酶Q10 : 10mg qd 10mg bid (能气朗): 肌苷: 0
9、.1 tid 0.2 tid 维生素E: 10mg qd 10mg bid ATP: 20 mg/d 40mg/d,6. 抗生素,青霉素: 治疗初期用 清除体内潜在的细菌特别是链球菌感染, 因后者是VM的重要条件因子,其外膜 的M蛋白和心肌细胞有相似抗原性,易 致心肌发生变态反应。协助VM的治疗, 防止转为慢性。 20万U/(kg d) iv drip 7d,7. 抗病毒药,一般不用病毒唑、更昔洛韦、干扰 素,因其疗效不确切,且易致外周 血WBC。,8. 肾上腺皮质激素, 地塞米松:0.5mg10mg/kg 心源性休克 心功能不全 心脑综合征 II度II型AVB、III度AVB QRS低电压 心包积液等 强的松:常规治疗1月心肌酶居高不降者: 小剂量0.5mg1mg/(kg d) 46W,9. 静脉注射用丙种球蛋白 (IVIG),Intravenous immunoglobulin,10. 中药,黄芪: 抑制柯萨奇B病毒; 抑制抗心肌抗体的产生; 减轻缺血心肌细胞钙内流、降低氧自由基 调节免疫 黄芪 丹参 甘草 黄芪颗粒 学龄前: 20g 10g 3g 包 bid 学龄期: 30g 10g 5g 1包 bid 西洋参:病史长,心脏大者可用,5g/d 代茶饮。,
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