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1、白求恩国际和平医院心内科 李俊峡,PCI后急性 亚急性血栓形成,白求恩国际和平医院心内科,患者资料 男性,61岁,发作性心前区疼痛二年,加重8小时 高血压病史7年。 诊断:冠心病 不稳定心绞痛 高血压病2级。 治疗:阿比100mg,波立维75mg,法安明5000单位,一次/12小时 5天后行CAG,白求恩国际和平医院心内科,肝素3000单位后CAG,白求恩国际和平医院心内科,XB 4.0 D1:BMW ,INVATE(2.5146) D1乐谱(2.752120),LAD:BMW ,INVATE (2.5146) 远段:乐谱(3.02118),白求恩国际和平医院心内科,近段:乐谱(3.02920
2、),INVATE(2.5146),白求恩国际和平医院心内科,结果,白求恩国际和平医院心内科,LAD支架远段完全闭塞,回病房30 分钟后患者剧烈胸痛 心电图V3-6、ST抬高,BMW顺利通过,INVATEC扩张 症状迅速缓解,白求恩国际和平医院心内科,EXCEL(2.752818) 立即复查心电图:完全恢复正常 第二天血CK 340,白求恩国际和平医院心内科,急性血栓,24小时,31 天 180 天,第二天到30 天,181 天以上,支架血栓分类,30 天,晚期血栓,亚急性血栓,晚期血栓,超晚期血栓,?,白求恩国际和平医院心内科,急性 支架内血栓,亚急性 支架内血栓,迟发性支架血栓,不良大血管事
3、件(MACE),其他血栓事件(所有动脉床),24小时发生率: 0.6%1,4周内发生率: 0.5%5.7%1,4周-1年: 4%2,1年的发生率: 15.8%3,终生,PCI后长期心血管事件危险,近期预防,长期预防,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. Liistro F et al. Heart 2001; 86: 262 3. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380.,白求恩国际和平医院心内科,血栓造影表现,模糊,不干净 充盈缺损
4、 迅速“长大”的充盈缺损,白求恩国际和平医院心内科,目前热点关注的支架血栓问题,支架血栓形成的原因是什么? 作为一个医生我们如何防范? 出现了支架内血栓如何处理?,白求恩国际和平医院心内科,支架血栓的形成原因,材料 设计(闭环或开环) 表面涂层 附加治疗载体 (药物),支架形成血栓因素,急性冠脉综合症,不稳定心绞痛 血小板特性/抗凝的状态 左室的心功能状态/左心衰 血栓性病变存在 血管大小,病变长度 斑块的性质,患者/病变因素,手术相关因素 90%,形态度量异常(扩张不全,不完全贴壁) 血管机械损伤(支架远近端夹层撕裂) 支架过短未完全覆盖病变 相邻支架重叠过多 多个支架 支架与病变血管比率不
5、当,优化手术,工艺改进,药物治疗,用低或非顺应性球囊后扩张,达到最大的支架扩张 可以减少支架内血栓内形成,研究显示 , 78%的支架亚急性血栓与支架的扩张不全(贴壁不全或不完全扩张)有关 !,金属支架血栓的形成原因-贴壁不全,支架不完全贴壁,血管开口被支架梁拦住,白求恩国际和平医院心内科,支架扩张不良,白求恩国际和平医院心内科,结果,支架未完全覆盖病变,白求恩国际和平医院心内科,目前热点关注的支架血栓问题,支架血栓形成的原因是什么? 作为一个医生我们如何防范? 出现了支架内血栓如何处理?,白求恩国际和平医院心内科,训练,Martin Leon:“有趣的是,在同样的医疗中心,经过re-train
6、ing,指导医生改进手术的操作技巧以及病变选择,血栓发生率显著下降,这很大程度上取决于支架置入技巧及对病变的选择方面的改进。”,白求恩国际和平医院心内科,药物支架操作技巧改进,理解所有有关支架(特别是药物洗脱)的技术规格说明 支架直径的选择应根据造影图象中血管直径的估测 造影:支架直径:血管直径=1-1.1:1 用IVUS评价支架置入效果,白求恩国际和平医院心内科,药物支架操作技巧改进,对复杂病变应在放支架前充分的扩张 用小号的球囊,低压力预扩张50%狭窄区域-完全病变覆盖策略,支架应该从“无病”区到“无病”区 支架的释放应使其完全贴壁,可用非顺应性或低顺应球囊后扩张 充分抗凝和抗血小板治疗,
7、白求恩国际和平医院心内科,术前 1. 阿斯匹林 每天 300 mg 2. 氯吡格雷每天 75mg 至少三天 3. 或术前应早于6小时使用氯吡格雷,起始剂量300-600mg ,对于更加复杂的病变接受药物释放支架治疗会增加血栓的风险,故在术中及术后加强抗血栓治疗,建议:术前 高剂量(600mg)氯吡格雷(既使多次给予600mg氯吡格雷,仍然有部分患者血小板凝集率50%). 术中 肝素(维持秩序ACT250 秒),IIb/IIIa 受体拮抗剂使用根据术者的判断 术后 阿斯匹林 每天 300 mg 3个月后减量 氯吡格蕾 每天 75 mg 至少1年,国外建议更长,充分的抗血栓治疗,白求恩国际和平医院心内科,目前热点关注的支架血栓问题,支架血栓形成的原因是什么? 作为一个医生我们如何防范? 出现了支架内血栓如何处理?,白求恩国际和平医院心内科,机械方法(因常常合并有夹层) 球囊扩张球囊挤压血栓 支架植入(特别适用于合并内膜撕裂或夹层者) 血栓抽吸 药物溶栓(血栓量大时) UK tPA 球囊(多孔球囊等)局部应用小剂量溶栓药物 血小板GPb/a受体阻滞剂 ReoPro等,对血栓性病变有特效 术后充分抗凝、抗血小板 ASA+氯吡格雷+肝素,药物支架内血栓的处理,白求恩国际和平医院心内科,请各位专家给予指导! 谢谢!,白求恩国际和平医院心内科,
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