触目惊心惨痛案例.ppt
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1、触目惊心、惨痛案例,2011年3月2日四川彭州妇幼保健院产科护士长错把酒精当生理盐水输入产妇太粗心! 2010年5月25日哈尔滨传染病医院17患儿误输过期药 免去院长、主管医疗副院长、护理部主任、责任科室主任及护士长等5人行政职务,一名患者家属出示的药瓶上注明,该药的生产厂家是江苏晨牌药业有限公司,生产日期是2008年5月21日,有效期为2009年10月,药物已经过期了半年多,未严格执行查对制度!,触目惊心、惨痛案例,2010年1月7日西安交大一附院再出事故 病人手术被输错血 患者O型血被输入200cc的AB型血 十余专家紧急抢救、医院向公众道歉、护士等直接责任人解除劳动合同、对直接责任科室手
2、术室、血库等负责人给予行政记过处分 2011年6月6日输错血医院向病人道歉,俩当事人停止工作一周 长春市九台市人民医院患者治疗肠梗阻,术后输血20分钟后,病情变化,经积极抢救,脱离生命危险。事后发现,患者系B型血,而护士给他输的却是A型血,交大一附院党委副书记马辛格在媒体面前,鞠躬向患者及其家属道歉,不认真执行查对制度!,触目惊心、惨痛案例,将利多卡因错当作50%葡萄糖为产妇静脉注射 将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 将“盐酸丁卡因”误认为是“普鲁卡因”给病人作为麻醉用药等 将“普鲁卡因”当成“生理盐水”输给儿科患者 错将酒精当成麻醉药,做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托
3、品当作地塞米松给病人静脉推注,造成严重后果 错将 “杜冷丁10毫克” 看成100毫克,给婴儿肌肉注射,结果婴儿因用药过量中毒死亡 ,未严格执行查对制度!,触目惊心、惨痛案例,将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液,致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ,不认真执行查对制度!,触目惊心、惨痛案例,新生儿被暖气烤干、冷死暖箱中、缺氧 高压氧患者惨死舱中 患者晚夜班病床上死亡,值班护士不知晓 患者晚间遭绑架 将甲产妇用的催产素注射到乙产妇身上,造成乙产妇子宫强制性收缩,使胎儿窒息死亡
4、给肺部感染患者的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上,造成过敏性休克死亡 甲乙新生儿的手圈相互交叉标错,甲因救治无效死亡,错通知家属,未严格执行值班交接班制度!,触目惊心、惨痛案例,用2%利多卡因注射液40ml为5岁小儿作局部浸润麻醉清创手术。导致小儿死亡。5岁儿童2%利多卡因最大剂量不能超过5ml,而该患儿已注射近8倍的剂量,死亡定性局麻药过量,定性为一级事故 ,不认真执行查对制度!,警钟长鸣严重医院感染事件通报,、关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报 、卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件的通报 、关于西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件的通报 、关于山西省太原
5、公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报 、关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报 、卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报 、关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报 82岁老太太因治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院,医院感染了肺炎死亡。2011年6月23日平谷法院当庭宣判,判决医院赔偿20万余元,医疗差错让全球头疼! 2009-04-26 12:07:30 来源: 环球时报(北京),美国最新的一项调查显示,在美国成年患者中,仅55%接受了有科学依据的治疗,说明45%的医疗行为存在差错 一次错误的代价可能就是一条生命!谁
6、能保证一辈子不犯错! 人总会犯错的,医生也是人。问题关键在于,医生为何会犯错? 哈佛医学院副教授肯思桑兹指出:“不必怀疑医务人员是否具有奉献精神,而应检讨我们的制度、体系是否可靠。” 肯思桑兹强调,“建立可靠高效的医疗系统,才能让医疗可靠性从90%提高到99%,英国去年57个病人被错误手术 政府暂停拨款示惩罚,据英国每日邮报10月8日报道,英国全国病人安全机构(NPSA)当天公布了一个令人震惊的医疗事故数据,去年共有57个病人被实施了错误的身体部位手术 这意味着这些医疗手术是在错误的肢体、器官甚至是错误的人身上完成的。英国政府表示,2009至2010年度出现的这57例“错误部位手术”根本不应发
7、生 总体而言,英国去年共有111起“绝不该发生的医疗事故”。排在“错误部位手术”后面的医疗事故是错误放置医疗饲管,共有41起。把饲管直接插入呼吸道进行喂食会给病人带来很大危险。NPSA同时表示,去年收集数据的方法与往年都不同,因此无法比较,英国去年57个病人被错误手术 政府暂停拨款示惩罚,英国卫生部当天还提议扩大“绝不该发生的医疗事故”的范围,包括手术后把医疗器械和纱布留在患者体内,弄错化学疗法的顺序,因输错血型导致死亡或伤害,从没设置安全措施的窗户摔下导致死亡,例如精神病院的窗户。只要医院一出现类似的医疗事故,政府拨款就有可能被暂时取消 英国卫生部国务大臣伯恩斯(Simon Burns)表示
8、:“不安全的医疗是不能容忍的。我们要进一步扩大医疗事故的范畴,包括那些可以预防,永远不应在英国国民健康保险制度下出现的事情。通过暂停付款方式,我们要引进清晰的约束机制,就像对品质优良的医疗服务我们要有透明的奖励机制一样。” 英国国民健康保险机构高级官员布鲁斯称:“没人想要这些事故,所以说只要有这种事发生,我们就不付医院钱。这将会给医疗机构领导人发出一个强烈的信号,他们必须知错就改。”,中南大学湘雅二医院护理部 黄金 2011年6月,加强安全防范 保障患者安全,内 容 提 要,患者安全的概念及国内外现状 住院患者常见的不安全因素 我院目前患者安全管理面临的挑战 保障患者安全的举措,一、患者安全的
9、概念,患者安全(Patient Safety)是指病人在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害,患者安全的现状,美国、英国和澳大利亚的调研结果表明,医院住院患者的病人安全事故(诊断、治疗和护理的不良事件)的发生率高达3.7-16.6 美国,45%的医疗行为存在差错(2009年4月26日环球时报) 英国,2010年共有57个病人被实施了错误的身体部位手术 中国,虽未准确记录医疗差错的数量,但按2004年入院患者6669万人推算,每年可能发生医疗不良事件至少有233万例 成千上万的患者接受错误治疗、输入不安全的血液以及服用伪劣药品而留下后遗症、伤残,甚至死亡,二、患者常见的不安全因素,病
10、人不安全因素,美国医院联合评审委员会(JCAHO)对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析:,调查对象:300床以上,218家医院,11000位护士,日本医疗几近错失(near misses)统计,10位患者中有一位病人受到可预防的伤害,保障病人安全是全球性的研究课题,三、我院目前患者安全管理面临的挑战,与医院硬件相关方面 医院规模大、专科门类多、治疗护理项目多、联系沟通部门及环节多 大型综合性医院,疑难重症病人多,治疗护理措施复杂,护理技术含量或难度大 教学医院,开展新技术项目多,治疗护理新技术多,熟悉掌握难以断定 医院楼栋不连续、布局零乱,诊查地点分散 院内大
11、兴土木建设,多条交通要道改道,三、我院目前患者安全管理面临的挑战,医疗服务运行状态及安全管理相关 全民医保,住院病人增加,不能拒收病人,单元过度加床 高新技术的广泛应用缺乏规范化管理 不合理用药,尤其是滥用抗生素,以及医院感染、注射、血液等安全隐患问题 有效的不良事件报告、监测和评价系统欠健全完善,三、我院目前患者安全管理面临的挑战,与护理人员相关方面 护士总数大,人员数量多 单元护士人手相对紧张(产休、病休等) 与病人接触机会最多,连续性、动态性、直接性、具体性 护理服务流程多、细节多 年轻人多,轮科护士,经验不足 个别护士安全和法律意识淡薄、服务意识欠佳、责任心不强,三、我院目前患者安全管
12、理面临的挑战,与护理人员相关方面 进修护士 省专科培训班护士临床实践 联盟医院护士短期跟班 实习护生、学校来源、学历层次,三、我院目前患者安全管理面临的挑战,与患者相关方面 患者就医知情权、参与权和选择权等保证,维权意识增强 生活水平提高,保健意识增强,健康需求增加,对医疗护理服务期望日益提高,四、保障患者安全的举措,采取一切能够降低患者在住院过程中发生不良事件危险的措施和过程 遵守职业道德,履行职业操守 学习法律法规,提高法律意识 加强三基训练,提高服务能力 严格执行制度,杜绝不良事件 注重安全督查,落实患者安全目标 加强防范,健全预警报告机制,护士守则 护士职业道德规范 护士行为规范 护士
13、素质要求,(一)遵守职业道德,履行职业操守,护士守则中华护理学会2008年5月下发 第一条 护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神,履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责。 第二条 护士应当对患者一视同仁,尊重患者,维护患者的健康权益。 第三条 护士应当为患者提供医学照顾,协助完成诊疗计划,开展健康指导,提供心理支持。 第四条 护士应当履行岗位职责,工作严谨、慎独,对个人护理判断及执业行为负责。 第五条 护士应当关心爱护患者,保护患者的隐私。 第六条 护士发现患者的生命安全受到威胁时,应当积极采取保护措施。 第七条 护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动,参与突发事件时的医疗救护。 第八条 护
14、士应当加强学习,提高执业能力,适应医学科学和护理专业的发展。 第九条 护士应当积极加入护理专业团体,参与促进护理专业发展的活动。 第十条 护士应当与其他医务工作者建立良好关系,密切配合、团结协作。,遵守职业道德,履行职业操守,(二)学习法律法规,提高法律意识,全国人大(人大常委会)制定颁布的法律文件 药品管理法、食品卫生法、传染病防治法、执业医师法等以及国家民法通则、刑法等法律中的相关规定行政法规 国务院制定颁布的规范性文件 医疗机构管理条例、血液制品管理条条例、传染病防治法实施细则、医疗事故处理条例等部门规章 卫生部或卫生部与有关部委联合制定发布的具有法律效力的规范性文件,在全国范围内有效,
15、其效力低于法律、法规 医疗机构管理条例实施细则、全国医院工作条例、医疗机构临床用血管理办法、护士条例、病历书写基本规范等 临床输血技术规范、医院感染管理规范、消毒供应室验收标准、医院消毒卫生标准、医疗机构诊断和治疗仪器应用规范等 各医疗机构自行制定的对本单位医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊疗及医用物品供应等各项工作应遵守的诊疗规范、常规、技术操作规程、工作制度等,、医院感染暴发报告及处置管理规范(全文) 、中华人民共和国传染病防治法 、执业医师法 、护士条例 、艾滋病防治条例 、突发公共卫生事件应急条例 、医疗机构管理条例实施细则 、医疗废物管理条例 、医疗卫生机构医疗废物管理办法 10、
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