《全科接诊记录(健康档案)书写培训课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《全科接诊记录(健康档案)书写培训课件.ppt(33页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、慢性病患者健康诊疗档案,首次就诊排除危急情况,1.病史采集全科诊疗记录(SOAP) 2.首次评估(年初/度评估表),鉴别急危重症!! 所有患者在首诊、随访管理时均应 评估是否存在危急症状!,无急危重症 1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的,病史采集(首诊),全科诊疗记录(SOAP) S (Subjective data) 主观资料由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。 (中医:问诊),(一)主诉,1.以症状、体征+持续时间 不要出现疾病的名称,如糖尿病、高血 压(如无法用症状描述的可写疾病名称)。 可写成:发现血压增高2年; 发现血糖增高4年; 冠脉支架术后3年; 或:间断头晕3年;
2、 间断胸闷3年; 多尿2年;,2.主诉应简明精炼,每一项不多于20字。 3.主诉多于一项,患有多种慢性病,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。 格式为:按照时间顺序写成问题一,问题二等, 如:问题一 :间断头晕3年,加重2天, 问题二:冠脉支架术后2年;,(二)现病史,1.患者症状、诱因、伴随症状 如:有无诱因出现头晕、头痛;“三多一少”; 胸闷、 胸痛 2.诊疗过程包括确诊的医院,作过何种检查,检查结果,治疗效果。 如:血压、血糖最高水平;既往用药情况药物名称、剂量、效果、有无副作用、是否规律用药;病情有无好转。,4.病程中,患者伴随有无其他症状,正确做出鉴别诊断。 5.饮食、
3、睡眠、二便、体重变化。,(三)既往史,有无慢性病史及传染病史,(四)个人史,有无烟酒嗜好及不良生活习惯 (五)家族史 有无慢性病家族史,全科诊疗记录(SOAP),O (Objective data) 客观资料是医生在诊疗过程中获得的病例资料。 包括体检的体征、实验室检查、X线等,心理行为测量结果、患者的态度、行为等。 (中医:望舌、闻声音、嗅气味、切脉),实验室检查,1、常规检查: 血生化血钾、血糖、血脂、血清尿酸、 血清肌酐 尿液分析、尿蛋白(尿微量白蛋白) 心电图 眼底 2、推荐检查超声心动、颈动脉超声,全科诊疗记录(SOAP),A(Assement)(评估) 1.诊断 2.鉴别诊断 3.
4、存在的健康问题及问题程度及预后,全科诊疗记录(SOAP),P(Plan)(计划) 每一个问题都应有一相对应的计划!,对问题的处理计划(P): 1、进一步诊断计划; 2、进一步检查项目; 3、治疗计划: 药物记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药); 非药物饮食起居宜忌、行为干预计划、健康教育指导、注意事项等 。 4、管理级别; 5、随诊要求。,管理级别,* 规范管理 * 一般管理,规范管理 每年提供至少4次“面对面”随访并记录 每年至少一次较全面检查 年度评估 一般管理 每年要提供至少1次“面对面”随访,记录血压值、血糖值。,平均每个 季度一次,服务对象,* 辖区内35岁及以上原发性高
5、血压患者、高血压 高危人群。 * 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高 危人群。 * 辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉 介入治疗(PCI)术后和冠状动脉旁路移植 (CABG)术后的患者。 * 辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人 群和脑卒中患者。,全科诊疗记录 随访,随访方式,至少四次“面对面”!,随 访 要 求,1.病情平稳(血压、血糖达标) 2.病情变化 第一次调整治疗方案,2周内必须随访1次; 仍未达标或发现并发症建议转诊,2周内主动随访。,记录于随访记录表,应详细记录于 全科诊疗记录,随访内容,症状 体征 不同疾病各自特点 辅助检查 生活方式指导 用药情况服药依从性
6、 药物不良反应 转诊 预约下次随诊时间,辅 助 检 查,目的早期发现并发症,早期治疗。 原则至少每年全面体检一次,根据检查 结果增加复查次数,必要时转诊。 内容观测病情是否进展的重要指标 血糖 血脂 肾功 肝功 尿检 尿微量白蛋白 心电图 眼底 *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白,辅 助 检 查,调脂治疗 1.检测血脂:初次调脂药物治疗,调脂药物 治疗后6-8周复查一次,以后4-6个月复查一次。 2.检测肝功、肌酶:调脂药物治疗前基线,6-8周复查一次,以后需要时。,随访记录形式,电子版随访记录表,随 访 表,优点:简单、方便、不易漏项 有利于各项指标的连续观测及横向对比 不足:病情变化时不
7、能提供变化的原因分析 不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。,随访记录(SOAP的顺序),S 简单明了 O重点检查项目 A过程评估 P下一步的治疗、检查等,连续性管理!,病情变化时 应详细记录,年度评估表,1.用于已管理的患者 本年度个体管理评估 下年度管理计划 2.用于初次管理的患者 (注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断,暂不进行管理效果评价),个体管理效果年度评估指标,1.患者依从性; 2.主要指标(血压、血糖)控制情况,其它各项辅助检查指标情况; 3.是否出现并发症或又加重? 4.可改变的危险因素控制达到预定指标情况。体重?膳食习惯?运动效果?吸烟饮酒?,注意!,不仅要求糖化血红蛋白达标,还要注意空腹血糖达标; 避免大幅度血糖的波动,防止低血糖发生,尤其老年人; 老年人的收缩压与舒张压。舒张压一般不低于60mmHg。,群体管理效果年度评估指标,1.某病患者健康管理率 2.某病患者规范管理率 3.管理人群血压(血糖)控制率 4.冠心病(脑卒中)事件率 5.其它,国家 基本 公共 卫生 服务 规范,
链接地址:https://www.31doc.com/p-2130278.html