11第十一章妇科病人护理计划的制定.ppt
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1、第十一章 妇科病人护理计划的制定,一、收集资料的方法 二、病史内容:月经史 初潮年龄经期周期婚育史;婚育史足-早-流-存 三、身体评估 妇科常用检查,外阴检查,观察外阴的发育和阴毛的多少及分布情况,观察有无畸形、水肿、炎症、皮肤色泽有无变化、萎缩和厚薄等。 用一手的示指和中指分开小阴唇,暴露并观察前庭、阴道口及处女膜。 必要时让患者向下用力屏气,观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。,阴道窥器检查,放置窥器:检查者戴手套,将阴道窥器两叶合拢,旋紧中部螺丝,放松侧部螺丝,用石蜡油润滑窥器两叶,左手示指和拇指将两侧小阴唇分开,暴露阴道口,右手持阴道窥器用润滑剂润滑窥器两叶前端,沿阴道侧后壁斜
2、行插入阴道内,逐渐转为正位,边旋转边向深处推进,张开两叶,直至完全暴露宫颈。,子宫颈视诊:,观察宫颈的大小、颜色、外口形状,有无柱状上皮异位、裂伤、外翻、息肉、肿瘤、赘生物,宫颈管内有无出血或分泌物,分泌物的量、性状、颜色等。子宫颈刮片或宫颈管分泌物涂片的标本应在此时采集。,阴道视诊,检查阴道有无先天性畸形或裂伤,旋转窥器,观察阴道前后壁和侧壁粘膜的颜色、皱襞多少,有无阴道赘生物、溃疡、囊肿等,注意阴道分泌物的量、性状、颜色、气味等。白带异常者应取分泌物做白带涂片悬滴检查或培养。 取出窥器:将两叶先合拢,放松侧部螺丝,转成侧位后轻轻取出。,双合诊,是盆腔检查中最重要的项目,指阴道、腹壁的联合检
3、查。检查者将一手的示指和中指涂润滑剂后放入阴道,另一手放在腹部配合检查,主要检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织、盆腔内其它器官和组织是否正常。,双合诊步骤,检查阴道:食、中两指轻轻通过阴道口沿后壁放入阴道,检查阴道通畅度、深度、有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块,后穹隆是否饱满、触痛。 检查宫颈:宫颈的大小、形状、硬度、活动度及宫颈外口情况,有无接触性出血及宫颈举痛。,双合诊步骤,检查宫体:将阴道内两指放在宫颈后方,另手掌心朝下,手指平放在患者腹部平脐处,当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时,腹部手指向下后按压腹壁,并逐渐向耻骨联合移动,扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动
4、度及有无压痛。,双合诊步骤,检查附件:将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部,尽可能往上向盆腔深部扪触,与此同时,另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始,由上往下按压腹壁,与阴道内手指相互对合,以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚及压痛。若扪及肿块,应查清其位置、大小、形态、软硬度、活动度、与子宫的关系及有无压痛等。,三合诊,即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时,除一手食指放入阴道,中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指外,其余具体检查步骤与双合诊时相同。三合诊的目的在于弥补双合诊的不足。可扪清后倾后屈子宫的大小,发现子宫直肠陷凹,宫骶韧带和盆腔后部的病变。,肛腹诊,一手食指伸入直肠,另手在腹部配合检查,检
5、查步骤和操作方法同双合诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。,记录,阴道:是否通畅,粘膜情况。分泌物量、色、性状及有无臭味。(如:通畅,可见较多黄色白带,无臭味。后穹隆不饱满,无触痛) 。 宫颈:大小、软硬度,有无柱状上皮异位、裂伤、息肉、腺囊肿,有无接触性出血和举痛。(如:大小正常,质中,中度单纯性宫颈糜烂,无接触性出血,无宫颈举痛等) 。 宫体:位置、大小、软硬度、活动度及有无压痛。(如:子宫呈前倾前屈位,正常大小,质中,活动度正常,无压痛) 。 附件:有无肿块、增厚及压痛。若扪及肿块,应扪清其位置、大小、形态、软硬度、活动度及子宫关系。左右两侧分别记录。(如:右侧附
6、件可触及鸭蛋大肿块,压痛明显,左侧附件正常)。,阴道窥器检查 双合诊 阴道分泌物检查 宫颈粘液检查 后穹窿穿刺术 诊刮术,宫颈细胞学检查 输卵管通液术 子宫输卵管碘油造影 宫腔镜 阴道镜,阴道窥器检查,体位:膀胱截石位,应根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况,选用适当大小的阴道窥器。未婚者未经本人同意,禁用窥器检查。 (1)放置和取出:临床常用鸭嘴形阴道窥器,可以固定,便于阴道内治疗操作,阴道窥器有大小之分,根据阴道宽窄选用。当放置窥器时,应先将其前后两叶前端并合表面涂滑润剂以利插入,避免损伤。若取阴道分泌物作细胞涂片检查时,则不应用滑润剂以免影响涂片质量。放置窥器时,检查者用左手将两侧阴唇分开,
7、右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内,插入后逐渐旋转至前方,摆正后缓慢张开两叶,暴露宫颈、阴道壁及穹隆部,然后旋转至一侧以暴露侧壁。,(2)视诊 检查阴道:观察阴道前后壁和侧壁及穹隆粘膜颜色、皱襞多少,是否有阴道隔或双阴道等先天畸形,有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽,有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等检查。检查宫颈:暴露宫颈后,观察宫颈大小、颜色、外口形状,有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物,宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞一柱交接部或宫颈分泌物。,双合诊,【检查方法】: 检查者一手的两指或一指放入阴道,另一
8、手在腹部配合检查。 【目的】: 检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及 宫旁结缔组织以及骨盆腔有无异常。,检查者戴无菌手套,右手或左手食中两指蘸润滑剂,顺阴道后 壁轻轻插入,检查阴道通畅度和深度,再触宫颈大小、形状、 硬度及外口情况,有无接触性出血。当触及宫颈外口方向朝后 时宫体为前倾;朝前时宫体为后倾;宫颈外口朝前且阴道内手 指伸达后穹隆顶部可触及宫体时,子宫为后屈。随后将阴道内 两指放在宫颈后方,另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐 处,当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时,腹部手指往下按压 腹壁,并逐渐向耻骨联合部移动,通过内,外手指同时分别抬 举和按压,相互协调,即可触及清子宫的位置,大小,形
9、状, 软硬度,活动度及有无压痛。正常子宫位置一般是前倾略前屈。 弄清子宫情况后,将阴道内两手指由宫颈后方移向一侧穹隆 部,尽可能往上向盆腔深部触及,与此同时,另一手从同侧腹 壁髂棘水平开始,由上往下按压腹壁,与阴道内手指相互对 合,以触摸该侧子宫附件区有无肿块,增厚或压痛。正常卵巢 可触及.,将检查结果按解剖部位先后顺序记录如下: 外阴:发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式)。有异常发现时详加描述。 阴道:是否通畅,粘膜情况,分泌物量、色、性状以及有无臭味。 宫颈:大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛等。 宫体:位置、大小、硬度、活动度,有无压痛等。 附件:有无块
10、物、增厚或压痛。若扪及块物,记录其位置、大小、硬度,表面光滑与否,活动度,有无压痛及与子宫和盆壁的关系。左右两侧情况分别记录。,阴道分泌物检查,也称“白带常规检查”; 白带是阴道粘膜分泌物、阴道脱落细胞、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合组成; 一般的白带常规化验单有如下检测项目: 1.pH值正常阴道呈弱酸性,pH在4-4.5;若感染阴道炎PH值升高,念珠菌性阴道炎特殊,PH下降。,2.阴道清洁度 度:显微镜下见到大量阴道上皮细胞和大量阴道杆菌。正常 度:镜下见有阴道上皮细胞,少量白细胞,有部分阴道杆 菌,可有少许杂菌或脓细胞。正常 度:镜下见有少量阴道杆菌,有大量脓细胞与杂菌。炎症 度:镜下未
11、见到阴道杆菌,除少量上皮细胞外主要是脓细 胞与杂菌。炎症 度属正常,度为异常白带,表示阴道炎症。 3.病原微生物检测 霉菌与滴虫(+)或(-),淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、 TROCH等。 4.BV(+)或(-),宫颈粘液检查,宫颈粘液是由宫颈管内膜细胞产生的,其量、透明度、粘稠度、延展性、结晶形成及细胞数等,随卵巢的周期性变化而发生特征性变化。通过对患者宫颈粘液的检查,可以判断有无排卵,且对研究卵巢功能有一定价值。,【方法】 1.暴露宫颈,用棉球拭去分泌物。 2.用长平镊(或长钳、吸管)伸入宫颈管内lcm左右,夹取或抽吸粘液,以抽净为止,观察容量、性状、色泽及牵延性,并作涂片镜检。 (1
12、)外观:月经后粘液量少,稠厚、混浊,越近排卵期量越多,质越稀薄透明。透明度可分:透明稀薄、半透明、混浊不透明。 (2)牵延性试验:将粘液少许置于干玻片上,另用一张玻片角蘸粘液,轻轻向上牵拉成丝状,观察其长度。排卵期拉丝长度可达lOcm,雌激素水平低时拉丝长度仅13cm。医学教育网,(3)涂片检查及分型:用无菌干燥直钳或长镊子伸入宫颈管约0.5lcm,夹取少量粘液拉成丝涂于干燥玻片上,将其展开呈薄膜状,待其自然干燥或用灯泡烘干,置显微镜下检查,可分五型。 I型():典型结晶。典型的羊齿状结晶,晶柱粗硬垂直,分支垂直密而长。 型():较典型结晶。分支短而少,支粗,晶柱与分支间不互相垂直。 型():
13、不典型结晶。结晶细小,分支少,似金鱼草状或苔状,晶体散在分布。 型():椭圆体。椭圆形体或梭形体,长轴顺一方向排列,比白细胞大23倍,稍窄,透明而折光。 V型(一):无结晶。仅有上皮细胞,有不成形的粘液。,【临床意义】 1.雌激素促进宫颈粘液结晶形成,产生大量稀薄、牵延性高的宫颈粘液。孕激素则呈抑制作用,产生椭圆体及粘稠、量少、牵延性低的宫颈粘液。 2.整个月经周期中,若不出现粘液结晶,或只有少数极小结晶,且粘稠度变化不大,提示雌激素水平低落,卵巢功能低下。 3.月经过期,宫颈粘液涂片无结晶,始终有椭圆体,粘液量粘稠,背景清洁,可能为早孕。如早孕期涂片出现羊齿状结晶,则预示有流产可能。,结晶(
14、+) 结晶(+),结晶(+) 椭圆体(+),阴道后穹窿穿刺术,【用品】 常规妇科检查器械,子宫颈钳,12号穿刺针头, 5-10ml注射器及试管。 【适应证】 1.明确子宫直肠陷凹内积液性质。 2.对盆腔内实性肿物可穿刺活检,从吸出物中查找 癌细胞协助诊断。 3.穿刺引流或注射药物等治疗。 4.后穹窿切开术前的穿刺定位。,【方法】 1.膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道。 2.用窥阴器暴露宫颈,以宫颈钳钳夹宫颈后唇,向前上方牵拉,暴露后穹窿,碘酊、乙醇再次消毒穿刺部位。 3.用10ml注射器接上12号穿刺针,于宫颈阴道粘膜交界下方lcm处的后穹窿正中,与宫颈管平行方向刺入,当针穿过阴道壁后失去阻力,
15、有落空感时,表示进入子宫直肠陷凹,将针头偏向病侧,一面抽吸,一面退针,若抽出不凝血即表示有内出血;抽出脓汁表示有感染。有时当血块位于直肠子宫陷凹时,有可能抽不出血液,此时可先注入1020ml生理盐水,再抽吸时则有可能抽出暗红色血水,有助于诊断。,【注意点】 1.穿刺深度及方向要适宜,避免损伤直肠、子宫。误穿入子宫时,应有实性组织内穿入感,此时亦可能抽出少许血液。应为鲜红色且易凝。 2.抽出暗红色不凝血液,应考虑宫外孕或卵巢黄体、滤泡破裂所致出血,根据病情给予相应处理。抽出咖啡色粘稠液应考虑子宫内膜异位囊肿破裂。 3.抽出脓液应作细菌涂片检查及培养。抽出腹水按腹水常规送检,并做细胞学检查。 4.
16、子宫后壁有炎性粘连者慎用,如有肠管粘连应禁用。 5.严重后倾后屈子宫时,应尽量将子宫体纠正为前位或牵引宫颈前唇使子宫呈水平位,以免误入子宫肌壁。拔出针头后以纱球压迫止血。,诊刮,子宫内膜诊断性刮宫术 主要目的是为刮取子宫内膜,作病理检查,明确诊断以指导治疗。 适应症: 子宫异常出血,须证实或排除子宫内膜癌、颈管癌或其他病变者。 月经失调如功能失调性子宫出血或闭经,须了解子宫内膜的变化及其对性激素的反应等。 不孕症须了解有无排卵者。 疑有子宫内膜结核者。,【操作方法】 (1)膀胱截石体位、消毒铺巾、双合诊检查同宫颈管扩张术。 (2)扩张宫颈。如小刮匙可通过可不必扩张;如不能顺利通过或需用中号刮匙
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- 11 第十一 妇科 病人 护理 计划 制定
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