安保[2012]34号 附件3:施工现场安全保证资料样表.doc
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1、河北敬业工程项目经理部 (津建安表1)安全生产责任制考核表施工企业:工程名称: NO: 被考核人性别年龄职务(职称)职责范围考核日期责任制考核内容责任制考核情况注:此项填写各岗位责任制考核内容考 经审核 同志,能落实责任制内容,合格. 核 结果 考核人:年 月 日 (津建安表2)责任目标考核表 :工程名称项目经理部施工单位项目经理被考核人考核日期序号考核项目考 核 情 况1伤亡事故控制指标2安全达标3文明施工目标(级别)4考核内容注:目标分解责任人的考核内容在此栏填写考核结果 同志能达到责任目标要求。考核单位(章)盖章年 月 日 (津建安表3)隐患整改及复查结果登记表施工企业: 工程名称: :
2、 下达通知日 期通知编号主要内容被通知单位复查时间及结果整改负责人 填表人: 日期: 年 月 日 (津建安表4) JL/B/S4.5.2/E4.5.3-01隐患整改通知单NO:工程名称施工单位检查日期工程部位检查部门检查形式参加检查人: 现场存在的问题: 落实整改负责人: 检查负责人: 年 月 日 年 月 日复查意见复查人: 年 月 日 (津建安表5) JL/B/S4.5.2/E4.5.3-02隐患整改反馈单NO:工程名称施工单位存在问题项数工程部位整改负责人 完成时间整改结果: 其它需要说明的问题整改负责人: 年 月 日 (津建安表6)安全检查工作日志工程名称: 建筑面积: 结构类型: 层数
3、:施工单位:项目经理:开工日期: 竣工日期:(津建安表6)安全检查工作日志 工程名称天气情况工程部位停水停电安 全 检 查 记 录 安全负责人: (页) 日期:(津建安表7)施工现场违章违纪登记表 : 工程名称施工单位项目经理施工负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号1违章违纪情况2处理意见3违章违纪处理依据违章人签字: 安全员:施工单位负责人: 项目负责人:(津建安表8)项目部管理人员教育登记表施工企业: :项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓 名性别年龄职 务职 称考 核成 绩受 教 育者 签 名123456 789101112131415161718192021填表人: 日
4、期:(津建安表9)生产作业人员教育登记表施工企业: 项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓 名性别年龄工 种入厂时间考 核成 绩受 教 育者 签 名123456789101112131415161718192021填表人: 日期: 年 月 日(津建安表10)管理人员上岗证复印件 :序号 所属单位项目部名称岗位贴操作证复印件序号 所属单位项目部名称岗位贴操作证复印件填表人: 时间: 年 月 日(津建安表11)项目三级教育记录施工企业: :项目工程部教育负责人教育类别(定期、经常性、季节性、节假日)教育日期教育地点主讲人受教育单位人数安全教育内容:受教育单位负责人:项目负责人:填表人: 时
5、间: 年 月 日(津建安表12)各工种安全培训记录 :项目工程部施工单位序号考核日期姓名年龄性别原工种现工种学习及考核内容 考核分数12345678910111213备注填表人: 时间: 年 月 日(津建安表13)班前安全活动记录施工企业:工程名称: :班组出勤人数施工内容日期活动内容天气安全交底:签字: 班组负责人:(津建安表14)安全例会记录施工企业:工程名称: :会议时间会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会 议 记 录记录人:(津建安表15)JL/B/S4.5.2/E4.5.3-04伤亡事故登记表施工企业: :工程名称施工部位事故发生时间年 月 日 时 分事故类别 主要原因分析伤 害
6、 人姓 名伤害情况(死、重、伤)工种及级 别性别年龄受过何种安全教育备 注事故经过和原因:预防事故重复发生的措施:落实措施负责人: 年 月 日歇工总日期经 济损 失直接间接填表人: 项目负责人: 安全负责人: 年 月 日(津建安表16)安全标志牌登记表施工企业:工程名称: No:序 号标志牌内容数 量使 用 情 况123456789101112131415备注填表人: 时间(津建安表17)消防安全专项检查表 :工程名称工程地点施工单位检查时间施工负责人参加检查人 消防负责人序检查项目检 查 记 录1消 防责任制2消 防操作规程3消防工作检查记录4焊 接作 业5用 火和电源6宿舍防火7消 防管理
7、资料8其它检查结果 检查负责人: 年 月 日(津建安表18)动火作业申请施工企业:工程名称: No:作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图 作业性质防护措施 监护人: 年 月 日审批意见保卫部门负责人: 年 月 日(津建安表19)动火监护记录施工企业 :工程名称 : :工程项目作业班组作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人备注填表人: 时间: 年 月 日(津建安表20)施工不扰民群众来访登记施工企业 :工程名称 : :来访时间反映问题解决措施解决时间完成负责人(津建安表21) 施工方案变更表施工企业: No: 工程名称施工单位变更部门变更日期年 月 日变更主要内容: 设计变更人
8、: 审核人: 建设单位负责人:年 月 日: 年 月 日: 年 月 日备注(津建安表22)JL/C/S4.4.6-02-01 安全技术交底施工企业: :工程名称工 种施工部位交底时间交 底 内 容 被交底人: 交底人: 安全员:年 月 日 年 月 日 年 月 日(津建安表23) 式脚手架验收表NO:工程名称施工单位架体种类架体高度验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况验收意见搭设负责人项目负责人安全技术主管部门年 月 日年 月 日年 月 日(津建安表24)安全检查记录 : 工程名称检查时间部位施工单位检查负责人参加检查人检 查 记 录 检查
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- 2012 安保201234号 附件3:施工现场安全保证资料样表 安保 34 附件 施工现场 安全 保证 资料
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