危重病监测.ppt
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1、危重病监护,马 岳 峰,浙江大学医学院附属第二医院急诊科,急诊医学包括:院前急救、院内急诊、危重病医学 三 环 理 论 危重病医学是急诊医学的核心和关键,急诊医学的专业特点,整体系统论的方法论 解剖异常本身不死人,功能衰竭要死人 急重病诊治重功能/其他专业重解剖 “先开枪后瞄准”的临床思维 其他专业是“先瞄准后开枪”,认识方法倾向整体论,还原论 整体论 树木及其细化分析 + 森林及其生态研究 细胞学、基因、蛋白组学 各部功能间相互关联,倾向从生理功能角度认识人体,解剖与病理解剖 心血管系统 呼吸系统 消化系统(胃肠、肝) 肾与排泄系统 内分泌系统 生殖系统 肌肉骨骼 神经系统,生理与病理生理
2、循环 气体交换 内环境 中枢神经功能 代谢(肝、肌肉) 免疫 营养、消化、吸收 排泄 内分泌,急诊医学从功能储备看疾病,循环功能八要素 血容量、心功能、阻力动脉、微循环、微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性 气体交换功能 体内气体状态、呼吸动作形式、WOB、V/Q状态气道通畅度、分泌物性状、排痰能力 胃肠功能 动力与运动、内外分泌、吸收、屏障、菌群生态,急诊医学从功能储备看疾病,内环境 有效ECF量、无效ECF 、酸碱、电解质、渗透压、蛋白、介质 免疫 网状系统综合强度、免疫细胞数量活性、对免疫源反应方式 中枢神经功能 皮层状态、脑干功能、疼痛强度、焦虑强度、肌力状态、神经递质活性,急诊医
3、学从功能储备看疾病,血液功能 Hb量与质、凝血机制、流变状态 肝功能:代谢、分泌、合成 肾功能:稀释、浓缩、排泌 营养代谢 营养摄入、氮平衡、代谢强度 内分泌 皮质功能、髓质功能、甲功、垂体、胰岛 .,对每种功能的储备进行描述,4 3 2 1 0 1 2 3 4 体温 MBP HR RR PaO2 pHa 血Na 血K Cr Hb WBC PaO2 共12项,APACH生理评分思路的引申,每项生理功能都按储备功能强弱区又分五级 A: Asymptomatic 无症状 B: Beginning of symptomatic 应激时有症状 C: Compensated 平时已有症状 D: De-c
4、ompensated 失代偿、衰竭 E: End-stage 终末期 每级功能都在努力寻找适当临床Markers,BV,A:正常:体重8%(4000-5000) 分布在容量血管、微循环、阻力血管 B:BV减少5-10%(200-400),轻微运动后HR快 C:BV减少10-20%(400-800),安静时HR D:BV减少20-40%,COBP低BV休克 E:BV减少40%(1600)以上,不输血不能救治,a-v短路开放度,A 正常,a-v短路仅因局部而开放 B 多量短路同时开放,程度不重,HR,SIRS C 多量短路同时开放,程度加重, CO与HR ,TPR明显,但BP、UO仍正常,Seps
5、is D - BP,Septic Shock,热休克 E Septic Shock 后期,冷休克,心功能的5级,NHA(纽约心脏病学会)基础上 I 无症状,日常活动不受限 II 日常活动后有轻度症状 III 轻微活动后有明显症状-如呼吸困难 IV 不活动休息时也有症状 E:对药物治疗不敏感,排痰能力,A:咳嗽反射灵敏,有痰能及时充分排出 B:咳嗽灵敏,痰能及时和充分自主排出,但较困难 C:咳嗽反射不灵敏,虽痰最终能自主排出,但不及时,如晨起痰多 D:不能将产生的痰全部自主派出 E:有痰,但基本不自主咳嗽,肝肾功能储备分级,肝 B:食欲、肝酶、体力 C:Bil升高、PT+A长 D:肝性脑病、腹水
6、 E:肝功能全面停止,胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过,肾 B:蛋白尿、BP、GFR C:Cr、BUN、水肿 D:尿毒症、酸中毒、高钾 E:尿闭、心衰,肝脑综合征程度分级,神志 体征 B 轻度错乱、迟钝 无、轻度失用、写字混乱 语言含混、欣快 C 时间错乱、嗜睡 关节张力高、反射亢进 扑击样振颤、共济失调 D 昏睡,但能叫醒 扑击样振颤、病理反射 E 昏迷,不能叫醒 无反射,去大脑,胃肠功能,A:正常进食,储备充足 B:动力减退或紊乱,分泌与吸收减少但70%,免疫功能储备,A:正常 B:易感染,易过敏,如感冒、皮疹 C:慢性感染和FUO;恶性肿瘤早期;自身免疫 D:逐步升高的无名热,不伴有Seps
7、is的其它症状,淋巴细胞数量减少;恶性肿瘤后期及自身免疫病后期 E:对侵入抗原失去反应,如青霉素皮试、结核菌素试验等转阴或弱,感染状态的五级,A: 正常 B: SIRS C: Sepsis D: Severe Sepsis E: MODS,脑功能五级,A:清醒 B:嗜睡,但喊得醒 C:不清醒,但对轻刺激有反应 D:不清醒,仅对强刺激有反应 E:无意识,无反应,无反射,危重病人监护,危重病监护是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式,主要作用是用现代化的仪器设备来监护病人,快速作出明确诊断,及时发现潜在的危险,如心、肺功能的变化,包括可危及生命或可使病人致残的严重变化。 ICU、EICU、C
8、CU、NICU、SICU,ICU收治对象,ICU主要收治因急性脏器功能不全或有症状表明即将发生脏器功能不全,可能危及生命、需要应用特殊的医疗监护仪器施行系统监护,并需医护人员提供不间断的医疗救治者。 ICU不收治:恶性肿瘤晚期、植物状态、慢性疾病无急性症状、急性传染病、精神病、高龄老年自然死亡过程、因某种原因放弃治疗者。,基本生命体征监测,(一) 血压 1 无创血压监测 最常用,注意并发症: 神经损伤 肱二头肌间隙综合征 输液受阻,基本生命体征监测,2.有创血压监测 动脉穿刺途径:桡A、肱A、足背A、腋A、股A 注意: Allens试验阳性者禁止行同侧桡动脉穿刺 局部皮肤感染者应更换测压部位
9、并发症: 血栓形成与动脉栓塞; 动脉空气栓塞; 渗血、出血和血肿; 局部或全身感染,有创血压监测注意事项: 有创血压较无创血压高520Hg,股动脉压较桡动脉压高1020Hg; 必须预先定标零点; 压力换能器应平齐第4肋间腋中线水平; 测压径路需保持通畅; 测压装置的延长管不宜长于100,直径应大于3,基本生命体征监测,(二)体温 正常血温肛温腋温(每级相差0.5) ICU中仅有30%病人体温正常 40%病人体温37.6(直肠温度) 30%病人体温36.8(直肠温度),三、 生命体征监测,(二)体温,1 体温计类型 水银体温计 液晶显示体温计 温差电偶与半导体体温计 零点热流体温计 生物遥测体温
10、计 红外线探测鼓膜体温计,三、 生命体征监测,(二)体温,2 体温测量部位 舌下测温 腋下测温 直肠测温 食管测温 鼓膜测温 膀胱测温 中心静脉测温 大拇趾测温,三、 生命体征监测,(二)体温,中心体温:是指下丘脑控制的深层体温,它不随环境温度而变化 中心体温代表一个生理学概念,而非解剖学位置 直肠、膀胱和鼓膜温度相对接近中心体温 大拇趾温度与中心体温之差是监测血流灌注的指标,可以评价外周循环状态,亚低温治疗,适应证 颅脑创伤 脑出血、脑缺血 蛛网膜下腔出血 心肺复苏 高热惊厥 新生儿缺血缺氧性脑病,亚低温治疗脑保护机理,降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸堆积; 保护血脑屏障,减轻脑水肿; 抑制
11、内源性毒素产物对脑细胞的损害; 减少钙离子内流,阻断钙对神经元的毒性作用; 减轻弥漫性轴索损伤; 改变脑缺血后各种酶的活性,减轻缺血性神经元的损伤; 抑制神经元的凋亡; 抑制脑损伤缺血缺氧后的炎性反应。,脑温的监测方法,直接测量法 间接测量法 中心温度 口腔温度 鼓膜温度 直肠温度 膀胱温度 颞肌温度 理想的降温程度: 直肠温度32.533 脑温或中心温度3334,亚低温降温方法,有效的全身性降温方法为物理降温与冬眠肌松剂相结合: 深昏迷患者作气管插管或气管切开; 呼吸机辅助呼吸; 静脉滴注冬眠肌松合剂 生理盐水100ml+万可松100mg(515ml/h) 生理盐水100ml+盐酸吗啡100
12、mg(10ml/h) 合理使用冰毯降温。 最近有研究表明血管内降温方法安全有效,亚低温降温时机与复温方法,降温时机:发病尽早开始亚低温治疗,疗程2472小时,有颅高压者颅内压正常后再持续24小时。 复温方法:采用自然复温法,一般每46小时复温1,在复温过程中可适当肌松剂或镇静剂,以防肌颤导致颅内压升高。,亚低温治疗的并发症,心率减慢、血压下降、各种心律失常,复温性低血压; 复温速度过快易引起颅内压增高; 血粘度增多和凝血功能障碍; 低血钾症; 低温期间免疫功能受抑制; 低温状态下,促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌均受抑制; 亚低温治疗过程中会发生胰酶活性增加和血小板降低。,基本生命体
13、征监测,3.脉搏 脉率 脉律 紧张度 强弱 对称 脉的波形,图1 正常动脉波形,图2 异常动脉波形,基本生命体征监测,4.呼吸 呼吸运动 呼吸频率与节律 呼吸音 呼吸道通畅情况,血流动力学监测,(一)中心静脉压(CVP)监测,1适应证和禁忌证 CVP可评估血容量、前负荷、右心功能 常用于脱水、失血和血容量不足、各类重症休克、心力衰竭和低排综合症 禁忌证: 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺; 局部皮肤感染者应另选穿刺部位; 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,血流动力学监测,(一)中心静脉压(CVP)监测,2穿刺途径 首选颈内V、其次为股V、颈外V、锁骨下V 右侧胸膜圆顶较
14、左侧低,右侧颈内V穿刺点到乳头的连线与颈内V的走向平行,右侧颈内V比左侧粗右颈内V是首选途径,血流动力学监测,(一)中心静脉压(CVP)监测,3穿刺插管工具 单腔套管针,成人用16G,长15 穿刺针18G,长510 导引钢丝,长3045,颈内静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,血流动力学监测,(一)中心静脉压(CVP)监测,4测量CVP装置,图3 测量CVP装置,血流动力学监测,(一)中心静脉压(CVP)监测,5CVP的临床意义,(1) CVP的正常值512H2O CVP1520H2O 提示右心功能不全,血流动力学监测,(一)中心静脉压(CVP)监测,5CVP的临床意义,(2) 影响CVP升
15、高的因素 右心房及左或右心室心力衰竭、房颤、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压升高、各种心脏病,其他如交感神经兴奋、应用血管收缩剂、缺氧和肺血管收缩、气管插管和气管切开、病人挣扎和骚动,使用正压呼吸,血流动力学监测,(一)中心静脉压(CVP)监测,5CVP的临床意义,(3) 影响CVP下降的因素 低血容量性休克 神经性和过敏性休克 使用血管活性药物 麻醉过深,血流动力学监测,(二)肺动脉导管监测,1生理基础,血流动力学监测,(二)肺动脉导管监测,2适应证和禁忌证,(1) 适应证 左心功能不全(EF40%或CI2.0Lmin
16、-1m-2) 心源性、低血容量性、感染性休克或多脏器功能衰竭 严重缺血性心脏病 近期心肌梗死或心绞痛不稳定 大量失血或体液改变 低心排综合征 心脏大血管手术估计大出血或大量体液丧失 右心衰、肺动脉高压、严重腹水和慢性阻塞性肺疾患 血流动力学不稳定需用强心药或IABP维持 主动脉手术需钳闭主动脉者,血流动力学监测,(二)肺动脉导管监测,2适应证和禁忌证,(2) 绝对禁忌证 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 右心房或右心室内肿块(肿瘤或血栓形成) 法乐四联症 (3) 相对禁忌证 严重心律失常 凝血障碍 近期置起搏导管者,血流动力学监测,(二)肺动脉导管监测,3Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途,(1) 结
17、构 漂浮导管管腔分四个部分: 导管顶端开口供测量肺动脉压和取血标本 导管近端开口(距离顶端30),用于测量RAP或CVP,及供测量心排量时注射盐水 第三腔与气囊相通,可充11.5ml,充气时气囊随血流漂至肺动脉 第四腔距导管顶端2,内有一热敏电阻,能灵敏反映血温变化,图5 Swan-Ganz漂浮导管的结构,血流动力学监测,(二)肺动脉导管监测,3Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途,(2) 用途, 测定各处心腔内压力 通过热稀释法测定心排量 采集中央循环各处血液标本 测定人体中央温度 进行右心房输液和给药 其他:记录心腔内心电图、起搏;持续混合静脉血氧饱和度 监测;持续监测心排量、确定右心室
18、射血分数,计算各种血流动力学和氧代谢指标,血流动力学监测,(二)肺动脉导管监测,4插管途径及方法,(1) 结构,插管途径: 右颈内静脉、 贵要静脉、 股静脉 导管深度(): 1520 左60,右50 70 颈内静脉右心房三尖瓣右心室肺动脉肺小动脉分支,血流动力学监测,(二)肺动脉导管监测,4插管途径及方法,最佳嵌入部位应在 左心房水平肺动脉第一分支,图7 插管最佳嵌入部位,血流动力学监测,(二)肺动脉导管监测,导管嵌入满意部位的标准: 冲洗导管后呈现典型的肺动脉压力波形 气囊充气后出现PAWP波形,放气后又现PA波形 PAWP低于或等于PADP,压力及波型改变,可测得参数,中心静脉压 右心室压
19、 氧代谢测定 肺动脉压 肺毛细血管锲压 心输出量及外周血管阻力,常用血流动力学指标, 心腔各处压力:CVP、RAP、RVP、PAP、PWP 心排出量(CO)和心脏指数(CI) 每搏量(SV)和每搏指数(SVI) 外周血管阻力(SVR)和外周血管阻力指数(SVRI) 肺血管阻力(PVR)和肺血管阻力指数(PVRI) 左、右心室作功指数(LVWI、RVWI) 左、右心室每搏作功指数(LVSWI、RVSWI),血流动力学临床应用,1.急性心肌梗死的Forresterwv 分型:依据PCWP在18mmHg上下、CI在2.2/(min.m2)左右分为四组。 第一组:PCWP18mmHg,CI2.2/(m
20、in.m2),无合并 症,不需特殊处理,预后好; 第二组: PCWP18mmHg,CI2.2/(min.m2),提示肺充血,血压正常者予以利尿剂,血压偏高者予以血管扩张剂; 第三组: PCWP18mmHg,CI2.2/(min.m2),提示低心排和组织灌注不足,如右心梗死,心率快者给予扩容治疗,心率过慢者可行起搏器治疗; 第四组: PCWP18mmHg,CI2.2/(min.m2),提示心源性休克,应予综合治疗,如主动脉内球囊反搏,预后差。,血流动力学临床应用,2. 判定低血容量 急性心梗早期因病人因病人迷走反射亢进、大汗、低血压等,表明有低血容量存在。当PCWP18mmHg,为低血容量状态,
21、为保持急性心梗病人最佳心排血量,PCWP在1518mmHg最合适。,血流动力学临床应用,3. 右心室梗死 右心室梗死往往合并有左心室梗死,其血流动力学改变为RAP10mmHg,RAP/PCWP0.8,右室压力曲线呈平方根号,右室梗死往往左心室充盈压低下,而受损之左室对充盈压的改变十分敏感,很容易发生低心排,一般应扩容,使PCWP保持在20mmHg为宜。,血流动力学临床应用,4. 指导心力衰竭、心源性休克的诊断与治疗: 根据PCWP、CI、LVEF以及外周阻力的变化选择用药。,血流动力学临床应用,5. 鉴别急性心肌梗死合并急性室间隔或急性乳头肌断裂: 因为两者均可导致急性左心功能不全。前者表现为
22、急性左向右的心室水平分流,右室及肺动脉水平的分流则可见血氧递增;后者为急性二尖瓣反流,PCWP表现为巨大的V波。,血流动力学临床应用,6. 鉴别肺动脉栓塞与心源性休克: 前者肺血管阻力增高,肺动脉舒张压升高,PCWP正常;后者PCWP升高,几乎与肺动脉舒张压相等。,血流动力学监测,(三)心内各处正常压力(Hg),血流动力学监测,(四)导管检查的并发症,1 心律失常 2 气囊破裂 3 血栓形成和栓塞 4 肺栓塞 5 导管扭曲、打结、折断 6 肺出血和肺动脉破裂 7 感染,导管感染败血症的原因,穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入导管尖端 输注液体及装置被细菌污染 全身其他部位感染灶的蔓延 常
23、见病原菌为革兰氏阴性杆菌或真菌,注意事项,1、严格执行无菌操作 2、熟练掌握器械的使用方法和穿刺点的解剖结构 3、严格执行导管护理常规,防止导管感染等并发症 4、凡有导管阻塞或感染迹象时,应立即拔除,血流动力学监测增加患者病死率,Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The
24、effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897,血流动力学监测为何不能改善预后,不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确 仪器定标错误, 或传感器位置错误 获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错误) 作出治疗决定前未考虑其他相关因素 CXR, 尿量, 血清白蛋白 采用的治疗措施无效或有害 无需血流动力学监测时未及时
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