围手术期急性心肌梗死.ppt
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1、围手术期心肌梗死,引 言,随着人口老龄化加剧,与冠心病有关的手术数量将逐渐增加,挑战越发激烈。 围术期冠心病急性发作具有突发性、隐蔽性特征,是围术期意外事件和医疗纠纷的最大起源点。,一. 急性心肌梗死 二.围手术期急性心肌梗死 三.心肌梗死的并发症 四. 围手术期急性心肌梗死预防,一、急性心肌梗死,急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命。,危险因素: 1、遗传因素:虽然遗传因素是不可控制的,但在许多情况下是受生活环境、习惯
2、、传统等影响,例如饮食、吸烟等。 2、年龄:通常到45岁以后,粥样硬化的过程进行性加快,尤其在60岁以后。 3、高血压:患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。 4、糖尿病:糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右,而一旦患有冠心病则死亡率提高25倍。 5、高血脂:高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、酒精可造成血内甘油三脂升高。 6、肥胖:体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的28倍。 7、吸烟:重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍,应记住:已经发现吸烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。,一、急性心肌梗死,危险因素: 8、紧张状态:心理紧张可引起血压升高,血中
3、甘油三脂升高。 9、活动少:有规律的锻炼,有利于心脏侧支循环的建立,增加心脏供血的储备,一旦大血管阻塞,这些储备的血管可起到一定的代偿作用。 10、咖啡、茶、酒:咖啡、茶都是刺激性饮料,已证明每天饮白酒1两就可加重心脏病变。 11、 饱食:饮食过饱可引起体内血液重分布,造成血液向胃肠分布多,心肌相对缺血。 12、 剧烈运动:心肌耗氧增加,而血液过多向骨骼分布,心肌相对供血不足。,一、急性心肌梗死,诱发因素:体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候变化,以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解质紊乱等。,一、急性心肌梗死,一、急性心肌梗死,临床表现 1.突然发作剧
4、烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛(部分患者疼痛位于上腹部,可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛,易误诊) 2.神志障碍 可见于高龄患者。 3.全身症状 难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等,下壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常 前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。 8.心力衰竭 主要是急性左心衰竭,表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 9.低血压、休克 心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 心肌酶学 急性心肌梗塞时心肌酶谱CPK、GOT,LDH升高,诊断:,
5、心电图,2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐的标准(强调动态观察):,心肌酶学,CK-MB:发病4-6h升高,16-24h达高峰,升高幅度大,3-4天恢复正常。 cTNI:发病3-4h升高,12-24h达高峰,7-10天恢复正常。 cTNT:发病3-4h升高,24-48h达高峰,10-14天恢复正常。,二、围手术期与急性心肌梗死 定义 围手术期急性心肌梗死是指:在有/无冠状动脉明显狭窄的基础上,由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的一系列表现。,二、围手术期与急性心肌梗死 流 行 病 学 围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。 术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件比例3-
6、10%,心源性死亡1-5%。 近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例10-15,心源性死亡5%。 6个月以上发生过心肌梗死者,围术期再梗死的比例为 3到6个月之间有过心肌梗死者,围术期再梗死的比例为16%. 3个月内有过心肌梗死者,围术期再梗死的比例达64.1% 围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6,而再次急性心肌梗死者死亡率64.1%(危重病医学教材上为36-70%),容易漏诊 无症状者多 症状不典型多 麻醉镇静状态 易被其它相关症状掩盖 监护心电图不敏感 麻醉师的专业缺陷,容易误诊 某些脏器部位手术也有类AMI的心肌酶改变 容易将肺感染等罗音误为心衰进而诊为AMI 容易将镇
7、静麻醉的低血压误认为合并了AMI 颅脑、胆囊手术刺激可以出现类似缺血或AMI的心电图 迷走神经受刺激可出现类似缺血或AMI的心电图,围术期急性心肌梗死发病特点,二、围手术期与急性心肌梗死,二、围手术期与急性心肌梗死 围手术期急性心肌梗死原因即氧供与氧需失衡. 氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量 氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力),二、围手术期与急性心肌梗死 心肌氧供下降 、冠状动脉血流量下降 狭窄加重:()交感亢进血压上升粥样斑块承受冲击力增加容易破溃与血栓;()血凝亢进、血小板活化、斑块破裂容易局部血栓;()交感亢进容易痉挛;()粥样硬化扩张受限;()急性发
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