外科体液失调.ppt
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1、外 科 体 液 失 调,南京医科大学外科学总论教研室 韩良愉,内环境的稳定 是生命活动正常进行的基本保证,体液容量 渗透压 电解质成分,体 液 分 布,体液渗透压的稳定 对维持细胞内、外液体平衡 具有非常重要的意义。,正常血浆渗透压 290310mmolL 细胞外液和细胞内液 渗透压相等,电解质成分,分布 比例,电荷 酸碱度,电解质的分布,体液调节渗透压的调节,水分丧失细胞外液渗透压增高 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统口渴 抗利尿激素的分泌增加 增加饮水 肾远曲小管加强对水分的再吸收 尿量减少 细胞外液渗透压下降,体液调节血容量的调节,血容量减少和血压下降 肾素分泌增加 肾上腺皮质醛固酮分泌增加
2、 促进远曲小管对Na+的再吸收 水的再吸收增多 细胞外液量增加,体液调节酸碱平衡的调节,体液的缓冲系统 肺的呼吸 肾的排泄 保持血浆Ph7.400.05,血液中的缓冲系统 HCO3/H2C03最重要,H2C03HCO3H+ 强酸进入,H+增加, 方程式左移 ,强酸变成弱酸 强碱进入,H+与OH结合而减少 方程式右移 ,强碱变成弱碱,HCO3:24mmol L H2C03 :1.2mmolL HCO3/ H2C03=20:1,肺 的 呼 吸,排出CO2 血中PaCO2下降 调节了血中H2C03,肾 的 调 节,1、排H+ 保Na+ 2、HCO3重吸收 3、排NH4 +保Na + NH3+H+=
3、NH4+ 4、排出固定酸,体液代谢的失调,容量失调:等渗体液的增加或减少,引起细胞外液量的改变 浓度失调:细胞外液主要电解质浓度变化,导致渗透压发生改变 成分失调:细胞外液某些电解质浓度变化不影响渗透压,仅成分失调,水、钠代谢紊乱,水、钠关系密切 缺水和失钠常同时存在 缺水和失钠程度上可有不同 有不同类型的水钠代谢紊乱,不同类型的失水失钠,等 渗 性 缺 水,水和钠成比例地丧失 血清钠仍在正常范围 细胞外液的渗透压正常 细胞外液量(包括循环血量) 迅速减少,等渗性缺水的常见病因,消化液的急性丧失 肠外瘘 大量呕吐等; 体液丧失在感染区或软组织内 腹腔内或腹膜后感染、 肠梗阻 烧伤等,临床表现,
4、恶心、厌食、乏力、少尿,但不口渴。 舌干燥,眼窝凹陷,皮肤干燥、松弛。 体液丧失量达到体重的5 出现脉细速、肢端湿冷、血压不稳或下降 体液继续丧失达体重的67 有更严重的休克表现。常伴发代谢性酸中毒。 若丧失胃液,因有H+的大量丧失,则可伴发代谢性碱中毒。,诊断,有消化液或体液大量丧失病史 失液量越大症状越明显 实验室检查 血液浓缩:血细胞比容增高。 血清Na+、Cl- 等无明显改变。 尿比重增高。 酸(碱)失衡,治疗,治疗原发病,消除病因 纠正细胞外液的减少,补充血容量。静脉滴注平衡盐液或等渗盐水。 脉搏细速、血压下降者,细胞外液丧失量已达体重5,需静脉快速补液3000ml 血容量不足表现不
5、明显者,补液量1500ml2000ml(12-23) 补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g 尿量达40mlh后,应开始补钾。,平衡盐溶液,等渗盐水液中的Cl-含量比血清Cl-含量高50mmolL,大量输入后有导致高氯性酸中毒的危险 平衡盐液电解质含量和血浆内含量相仿,用来治疗等渗性缺水比较理想。 常用的平衡盐溶液有1.86乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液、1.25碳酸氢钠溶液和等渗盐水(比例均为1:2)两种。,低渗性缺水,又称慢性缺水或继发性缺水。 水和钠同时缺失,失钠多于缺水,血清钠低于正常,细胞外液低渗。 抗利尿素分泌水在肾小管内的再吸收尿量排出细胞外液渗透压 细胞外液总量更为减少肾素-醛
6、固酮系统兴奋肾排钠,Cl-和水再吸收 垂体后叶抗利尿激素水再吸收少尿 如血容量继续减少,将出现休克。,病因,胃肠道消化液持续性丢失,反复呕吐、长期胃肠减压或慢性肠梗阻,大量钠随消化液而排出; 大创面的慢性渗液; 应用排钠利尿剂时,未注意补钠; 等渗性缺水治疗时补水过多。,临床表现,一般无口渴 轻度:血钠135mmolL,疲乏、头晕、手足麻木。尿Na+减少,尿多而比重低 中度:血钠130mmolL,除上述症状外,尚有恶心、呕吐、脉搏细速,血压不稳或下降,脉压小,浅静脉萎陷,视力模糊,站立性晕倒。尿少,尿中几乎不含钠和氯。 重度:血钠120mmolL,神志不清,肌痉挛性抽痛,腱反射减弱或消失;出现
7、木僵,甚至昏迷。常休克。,诊断,体液丢失病史和临床表现, 尿液检查:尿比重常在1.010以下,尿Na+和Cl-明显减少; 血钠浓度135mmolL,血钠浓度越低,病情越重; 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。,治疗,积极处理致病原因 静脉输注含盐溶液或高渗盐水,以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。 补钠公式:需补充的钠量(mmol) 正常血钠血钠测得值体重(kg)0.6(女性为0.5),举例,女性,体重60kg,血钠浓度130mmolL。 补钠量:(142130)600.5=360mmol 17mmolNa+相当1g氯化钠,应补21g。当天先补一半,10.5g,加正常需
8、要量4.5g,共15g。输注5葡萄糖盐水1500ml即可其余的一半钠,可在第二天补给。 还应补给日需液体量2000ml。,重度缺钠出现休克者,补足血容量,晶体液量一般比胶体液大23倍。 静滴高渗盐水(5氯化钠)200300ml,尽快纠正低血钠,恢复细胞外液量和渗透压,使水从水肿的细胞中外移。 高渗盐水滴速不应超过100150ml/h,以后根据病情决定是否需再输或改用等渗盐水。 合并存在的酸中毒常可同时纠正,未完全纠正,可静滴5碳酸氢钠100200ml或平衡盐液200ml。 尿量达40mlh后,注意补钾。,高渗性缺水,又称原发性缺水。水钠同时丢失,缺水更多,血清钠高于正常,细胞外液高渗 细胞内液
9、外移,细胞内、外液都减少。脑细胞缺水导致脑功能障碍。 代偿:高渗状态口渴中枢口渴而饮水体内水分增加 高渗状态抗利尿激素分泌肾小管水的再吸收尿量减少 缺水循环血量减少醛固酮分泌增加水钠再吸收维持血容量。,病因,摄入水分不够:食管癌吞咽困难,重危病人给水不足,经鼻胃管或空肠造瘘管给予高浓度肠内营养液等 水分丧失过多:高热大量出汗(汗中含氯化钠025)、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病大量尿液排出等。,临床表现,轻度:缺水为体重的24除口渴外,无其他症状 中度:缺水为体重的4一6。极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥,皮肤失去弹性,眼窝下陷。常有烦躁不安 重度:缺水超过体重的6。出现躁狂、幻觉、谵妄
10、、甚至昏迷。,诊断,病史和临床表现 尿比重高 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高; 血钠浓度升高,150mmolL,治疗,病因治疗 静滴5葡萄糖液或低渗的0.45氯化钠 注意,高渗性缺水实际上也缺钠,在纠正时如只补水分,不适当补钠,可能反过来出现低钠血症。 尿量超过40mlh后补钾。 补液后若存在酸中毒,可酌情补碳酸氢钠溶液。,补液量的估计方法,根据临床表现,估计失水量占体重的百分比。每丧失体重的1,补液400500ml。 根据血Na+浓度:补水量(ml)=血钠测得值(mmolL)血钠正常值(mmolL)体重(kg)4。 计算的补水量分二天补给。并根据全身情况及血钠浓度监测,酌情调整
11、每天正常需要量2000ml。,水中毒,稀释性低血钠。入水总量排出水量,水在体内潴留,血浆渗透压下降、循环血量增多 病因:各种原因所致的抗利尿激素分泌过多;肾功能不全,排尿能力下降;机体摄人水分过多或静脉输液过量。 细胞外液量,血钠,渗透压,细胞外液移向细胞内,使细胞内、外液的渗透压均降低,液体量亦均增加 细胞外液量增加抑制了醛固酮分泌,远曲小管对Na+的重吸收,尿排Na+,血钠浓度进一步降低。,临床表现,急性:发病急骤。脑细胞肿胀致颅内高压,头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄,甚至昏迷。发生脑疝则出现定位体征 慢性:常被原发病症状掩盖。可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡,体重明显增加,
12、皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;血浆渗透压降低,红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。提示细胞内、外液量均增加。,治疗,立即停止水分摄人。严重者,需用利尿剂以促进水分的排出。静脉滴注高渗的5氯化钠溶液,以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。 预防更重要。许多因素会引起抗利尿激素的分泌过多,如疼痛、失血、休克、创伤及大手术等。这类病人的输液治疗,应注意避免过量。急性肾功能不全和慢性心功能不全者,更应严格限制入水量。,钾的分布和功能,钾是机体重要的矿物质之一。体内钾总含量的98存在于细胞内,是细胞内最主要的电解质。细胞外液的
13、含钾量仅是总量的2 钾有许多重要的生理功能:参与、维持细胞的正常代谢,维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡,维持神经肌肉组织的兴奋性,以及维持心肌正常功能等。,钾的代谢异常,正常血钾浓度 3555mmol 低钾血症 血钾浓度35mmol/L 高钾血症 血钾浓度55mmol/L,低钾血症常见原因,进:长期进食不足;长期补液不补钾;静脉营养液补钾不够; 出:肾排出过多:应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰的多尿期、盐皮质激素(醛固酮)过多; 肾外途径丧失:呕吐、持续胃肠减压、肠瘘; 分布:钾向组织内转移:大量输注葡萄糖和胰岛素;碱中毒,临床表现,肌无力:四肢软弱无力,软瘫、腱反射减退或
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