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1、外科病人的营养代谢,大连医科大学第二临床学院 外科 黎玉国,现代外科发展的重要里程碑,麻醉(1846年乙醚)-手术疼痛 无菌术(1846年洗手)-外科感染 输血(1901年血型)-失血 营养支持1976-外科病人的营养 二十世纪外科重大发展。,人体的基本营养代谢,蛋白质及氨基酸代谢: 必需氨基酸(EAA): 非必需氨基酸(NEAA): 谷氨酰胺,精氨酸,支链氨基酸。 蛋白质合成-氨基酸输入,胰岛素,生长激素等, 蛋白质分解-胰高血糖素,皮质激素,肾上腺素,细胞因子等, 能量储备及需要糖原,蛋白质,脂肪。,营养状态的评定:,人体测量:体重,三角肌皮皱厚度 三甲基氨酸测定:肌纤蛋白和肌球蛋白 的最
2、终分解产物。 内脏蛋白测定:血清白蛋白,转铁蛋白,前白蛋白。 淋巴细胞计数 氮平衡试验,体重下降和营养不良状况,%标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养不良,白蛋白和营养不良状况,白蛋白g/dl 营养状况 3.03.5 轻度营养不良 2.13.0 中度营养不良 2.1 重度营养不良,转铁蛋白和营养不良状况,转铁蛋白mg/dl 营养状况 150175 轻度营养不良 100150 中度营养不良 100 重度营养不良,淋巴细胞计数和营养不良状况,淋巴细胞计数 营养状况 13001500 轻度营养不良 1200800 中度营养不良 800 重
3、度营养不良,乳腺癌手术 腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 粗隆下截骨术 迷走神经切断及 幽门成形术 胆囊切除术(复杂) 溃疡病穿孔 修补术(感染) 全胃切除术,各种手术后的氮丢失,15 18 49 54 65 75 114 136 175,10 10 10 5 12 5 10 10 10,平均氮丢失(g) 时限(天),饥饿、创伤后的代谢变化,(一)饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化 机体组成的改变 (二)创伤、感染后的变化 神经、内分泌反应 机体代谢变化,人体所需基本营养物质,水:成人30ml/kg.d,儿童30-120ml/kg.d,婴儿100-150ml/kg.d,内生水量1g
4、蛋白质,糖,脂肪代谢后分别产生0.41,0.6,1ml水 糖类:占全部供热量的50%-55%,包括单糖(葡萄糖,果糖), 双糖(麦芽糖等),醇类(山梨醇,木糖醇,乙醇,甘油), 大脑需120-140g/d,体内储存糖原300-400g. 脂肪:医用脂肪乳剂是植物油(大豆油,红花油)加乳化剂(大豆磷脂,卵黄磷脂)等渗剂(甘油等)及水乳化而成。 氨基酸:多肽型,必需氨基酸型,营养型 维生素:脂容性,水容性 微量元素:锰,锌,碘,铁 电解质:钾,钠,氯,钙,磷,肠外营养 (parenteral nutrition,PN),适应症:不能或不宜经口摄食超57天的病人(消化道瘘,急性重症胰腺炎,短肠综合征
5、,严重感染与脓毒症,大面积烧伤,肝肾衰竭),肠外营养发展史,1917年William Harvey发现循环系统 1831年Thomas Latta 成功地经静脉输入盐水治疗霍乱病人 1887年Handerer第一个将葡萄糖输入出血性休克患者静脉内 1945年Zimmerman应用中心静脉输入营养物质的方法 1952年Aubaniac首先报告用锁骨下静脉插管的输液方法 1959年Fiancis Moore首先提出最佳热量和氮的比值为150:1 1962年Rhoads经周围静脉输入10%葡萄糖液和水解蛋白 70年代开始在北京 南京 上海进行肠外营养研究与应用,肠外营养制剂,葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨
6、基酸溶液 电解质,维生素 微量元素 生长激素,肠外营养的输入途径,经外周静脉输注: 适宜于用量小、PN支持不超过2周者 经中心静脉导管输入: 适宜于需长期PN支持者,肠外营养的技术性并发症,中心静脉置管并发症:气胸,血管神经损伤,空气栓塞等。,肠外营养的代谢性并发症,补充不足:电解质紊乱,必需脂肪酸缺乏,微量元素缺乏。 糖代谢紊乱:低血糖高血糖,肝功能损害, 肠外营养本身并发症:胆囊内胆泥和结石形成,胆汁淤积和肝酶谱升高,肠屏障功能减退。,肠外营养的感染性并发症,导管性脓毒症:突发寒战高热,重者可导致感染性休克。 处理:拔管,抗生素。,肠外营养的监测,全身情况:脱水,水肿,发烧,黄疸。 血清电
7、解质、血糖及血气分析 肝肾功能测定。 营养指标:,肠内营养 (enteral nurition,EN),凡胃肠道功能正常,或存在部分功能者,营养支持时应首选肠内营养.,肠内营养发展史,1813年Avenzoar用银或锡质插管置于食道麻痹病人的食道, 用以输注液体。 1813年Physick 用口胃管于鸦片酊中毒的病人作为胃灌洗。 1867年Kussmaul用于胃减压。 1914年Morgan及Jones分别报告十二指肠喂养的经验与疗效 1957年Greenstein等开发宇航员的膳食要素膳 1973年Delany等介绍腹部手术后作针导管空肠造口术 1980年Hoover等证实术后立即空肠喂养的
8、营养效益,肠内营养适应症,胃肠功能正常,但营养摄入不足或不能摄入:因口腔,咽喉或食道手术,大面积烧伤,创伤,脓毒病,甲亢,癌症及化疗/ 放疗时。中枢神经系统紊乱,脑血管意外。 胃肠功能不良:短肠综合症 ,胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰腺疾病 ,结肠手术,术前术后营养补充。 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良:糖尿病,肝功能与肾功能衰竭,肠内营养禁忌症,年龄小于3个月的婴儿,不能耐受高张液体膳的喂养。 小肠广泛切除后,宜采用TPN4-6周,采用逐步增量的肠内营养。 胃部分切除后,不能耐受高渗糖的膳食,因易产生倾倒综合症。 空肠瘘的病人,因缺乏足够的小肠吸收面积,不能贸然进行管饲。 处于严重应激状
9、态,麻痹性肠梗阻,上消化道出血,顽固性呕 吐,腹膜炎或腹泻急性期中,均不宜给予肠内营养。 严重吸收不良综合症及衰弱的病人 症状明显的糖尿病,接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人,都不耐受膳食的高糖负荷,肠内营养膳食的参数,热量密度:分为1,1.5及2kcal/ml三种 蛋白质含量:标准膳食蛋白质热量20%),低脂肪的(5-20),极低脂肪的(5%)。脂肪来源LCT(植物油)或MCT(仅提供热量) 残渣含量:有残渣的,低残渣的和无残渣的 糖类来源:不同的糖类用于不同的膳食中,对提供热量无差异属于无关参数 剂型:液体与粉剂,肠内营养的实施,口服 经导管输入 常用的导管有:鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管,肠内营养的并发症,机械性:阻塞,断管。 误吸:吸入性肺炎。 胃肠道反应(胀,吐,泻) 温度10-20摄氏度,浓度1kcal/ml,速度15-16ml/h,时间12-16h。 感染:应于8h内使用 精神并发症。 便秘(纤维素缺乏),肠内营养制剂,能全素 百普素 立适康 爱伦 安素,The end!,
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