外科肝胆胰系统感染的抗生素防治.ppt
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1、外科肝胆胰系统感染的 抗生素防治 解放军总医院附属第一医院(304医院) 黎 沾 良,正常胆汁和胰液无菌 下列情况可能培养出细菌 胆结石(尤其胆管结石) 胆管或胰管梗阻或狭窄 急性胆囊炎、胆管炎,或曾有此类病史 胆道手术史,尤其胆肠吻合、Oddi括约 肌切开或成形,胆道支架 ERCP后,可导致菌血症 老年人,胆汁有菌者行肝胆手术,容易发生感染 Wells(1989年)报告644例病人: 有菌者(19%)术后感染率为22% 无菌者(81%)术后感染率为2% (p0.001) Chetlin报告,有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍 急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同,都是肠道常驻菌,主要是
2、肠道杆菌科细菌(大肠、克雷伯、肠杆菌),占60%80% 肠球菌占 14% 类杆菌占 10% 梭菌占 7% 葡萄球菌不易在胆汁中生长,本不是病因菌,但近年发现也参与其中,厌氧菌并非胆道感染很常见的病因菌 厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者,其中类杆菌占80% 90%,绝大部分是脆弱类杆菌(70%80%) 厌氧菌一旦存在,便与需氧菌协同致病,病情重,并发症多 需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%90%,与多种因素相关(胆管结石、狭窄、梗阻,胆道手术史,胆汁逆流),发病早期一般无绿脓杆菌参与 12周后可出现绿脓杆菌 有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌 重症胆管炎,40%50%可发生菌血症
3、 胆源性菌血症中,大肠杆菌占 52%,类杆菌占 22%,梭菌占 6%,虽然常培养出肠球菌,但未必是病因菌,尤其在早期 反复培养出肠球菌且病情不好转,尤其出现肠球菌菌血症,应考虑肠球菌是主要病因菌 胆道术后感染,细菌与术中培养结果大多一致 T管胆汁培养阳性率高于术中培养,增加了污染菌和医院中的耐药菌,肝脏外科感染肝脓肿,胆源性肝脓肿最常见:肠道杆菌,绿脓杆菌,肠球菌,厌氧类杆菌 经门静脉获得的腹腔源性感染现已少见,主要来自化脓性阑尾炎,病原菌同上 经肝动脉获得的(血行性)肝脓肿:金葡菌,链球菌 阿米巴肝脓肿:培养阴性,胰腺感染 胰腺坏死感染 胰腺脓肿 感染性胰腺囊肿 病原菌与胆道感染相同,也是来
4、自胃肠道,抗生素在肝胆胰系统感染治疗中占有重要地位 选择抗生素最主要的依据是抗菌谱和耐药情况 应选择对G-肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素 在中、重度感染和复杂病例,还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌 在早期,无需考虑肠球菌,要兼顾药代动力学特点 要有较高的血药峰浓度(控制脓毒症状) 要在肝、胆、胰组织和胆汁、胰液中形成较高浓度 为此,优先选用能从肝排泄入胆的抗生素 但若有明显梗阻,胆汁中浓度不能保证,胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有:头孢哌酮*,头孢曲松*,哌拉西林*,氨苄西林,克林霉素,利福平 胆汁浓度低于血清浓度的抗生素很多,如 一代头孢,多数二代头孢,氨基糖苷类,万古霉素 *10倍以上,常见三、四代
5、头孢药代动力学比较,肾,防治胰腺感染用药,应考虑到血- 胰屏障 多数(2/3)药物不能很好透过血- 胰屏障,因而不能形成有效治疗浓度 已知有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等 我们对文献中未见报道的头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、万古霉素等进行研究,结果见下表,抗生素在血清和肝、胰组织中峰浓度,7种抗生素对细菌的MIC90( mg/L),几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数,三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素(毒副作用小,选择余地大 ) 属MIC以上时间(time above MIC)依赖性抗生素 MIC以上时间越长,抗菌效果越好,应不短于两次用药间40%的时间
6、 因此用药次数不能太少,至少1/8h,必要时1/6h甚至1/4h,急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗 方案1:头孢哌酮/舒巴坦(12g 1/12h8h6h) 无须加甲硝唑;或头孢曲松(12g 1/24h) 加甲硝唑或克林霉素(0.40.6g1/8h) 方案2:哌拉西林/三唑巴坦(3.375g 1/6h),无须加甲硝唑 或:哌拉西林(2g4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米卡星)+甲硝唑(1g 1/12h) 方案3:头孢吡肟(2g 1/12h8h),重症感染(脓毒症,伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍)经验治疗 要“全面覆盖”,包括G-肠道杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌 要“重拳出击,一步到位”,保证足
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