头痛的诊断策略(2).ppt
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1、头痛的诊治策略,山西医科大学第一医院 神经内科 教授 牛争平,人类可以忍受饥饿,也可以忍受严寒暑热,但难以忍受庝痛,也不易从庝痛中解脱 让患者无痛,是21世纪每位医生的奋斗目标和神圣职责,病人头痛,医生也头痛 -话说头痛,头痛是门诊及急诊 最常见的症状和多 见的主诉 是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一,女性,49岁,主诉“间断性 左侧搏动性头痛30余年, 加重半年余”,4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来,自觉头痛症状加重,表现为发作次数明显增多,发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时,均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声,甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。,Case1,e1,
2、Case2,男性,41岁, 主诉“右侧憋胀 性头痛1+月, 加重伴恶心呕 吐2+d”。神经 系统检查无异 常发现。,Case3,女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年,系统服用降压药(施惠达),血压控制尚可。 患者诉:近半月来,时有头痛,以前头部为剧,呈闷胀样,未用药治疗,近2天头痛加重,表现为持续时间延长,并伴恶心感。 查体:神清语利,神经系统仅见右侧下肢力略弱,余无异常。,头痛诊断的困惑,完全是临床诊断 依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯一基础) 头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致 医生与患者的沟
3、通能力和技巧的缺乏 医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异 缺乏可靠的神经影像学和实验室证据,头痛诊断中存在的问题,问询病史不仔细,漏诊/误诊现象严重 对头痛的时程关系及类型特点了解不够 过分依赖影像学的检查结果 诊断不准确、不科学,大多数医生还在沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛” 等诊断 大多数医生缺乏头痛诊断相关知识,Case2,男性,41岁, 主诉“右侧憋胀 性头痛1+月, 加重伴恶心呕 吐2+d”。神经 系统检查无异 常发现。追问病史患者1月前曾有醉酒史 行头部CT检查示:右侧顶枕部硬膜下血肿,中线结构移位。,头痛诊断的步骤,详细询问病史和患者的
4、配合是诊断的关键 关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次 有无伴随症状。如:恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等 诱发及加重因素 缓解因素/精神状态 诊疗经过及服药情况 家族史/职业史 体格检查完全无神经系统阳性体征,智者箴言,在病史采集过程中,追随每一条思路,不要抢先提问,绝不给予提示。让患者用自己的话去讲述 William Osles 如果你用30分钟接诊一位患者,花28分钟询问病史,2分钟体格检查,不要在头颅CT、MRI或EEG上花费时间 Adolph Sahs 洗耳恭听!多听听你患者的心声!他在为你提供诊断! Rene Laennee,头痛的诊断思路,是否为单一的头痛?是何种头痛?导致
5、头痛的病因是什么? 判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征 (SAH、脑炎、卒中、夹层A瘤、静脉窦血栓形成等) 准确把握头痛的演变过程 既往有无类似的发作和(或)用药史 有无基础疾病 鉴别诊断的必要性,头痛的分类(最新国际头痛分类,ICHD-),原发性头痛(功能性头痛慢性头痛) 偏头痛(1) 紧张性头痛(2) 丛集性头痛(3) 其他原发性头痛(4) 继发性头痛(症状性头痛) (5-11) 颜面神经痛 颅神经痛、中枢神经痛(13) 其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 (14),ICHD-偏头痛分型,1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛 1.2.1 伴典型先兆偏头痛性头痛 1.2.
6、2 伴典型先兆伴非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底动脉型偏头痛) 1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期综合症 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛1.3.3儿童良性阵发性眩晕,ICHD-偏头痛分型,1.4 视网膜偏头痛 1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3无梗死的持续性先兆 1.5.4 偏头痛性脑梗死 1.5.5 偏头痛触发癫痫发作 1.6 很可能偏头痛 1.6.1 很可能无先兆偏头痛 1.6.2 很可能先兆偏头痛 1.6.5 很可能慢性偏头痛,无先
7、兆性偏头痛的诊断标准,A、符合B-D项特征的至少5次发作 B、头痛发作持续时间4-72h(未经治疗或者治疗无效) C、至少有下列中的2项头痛特征: (1)单侧性; (2)博动性; (3)中度或重度疼痛; (4)日常活动会加重头痛或头痛时需安静 D.在头痛期间至少具备以下中的1条: 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患,女性,49岁,主诉“间断性 左侧搏动性头痛30余年, 加重半年余”,4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来,自觉头痛症状加重,表现为发作次数明显增多,发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时,均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声,甚或有轻生念头。神经系统检查无
8、异常发现。,Case1,e1,有先兆偏头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准B-D B.先兆包括至少以下一条,但是没有运动障碍:(1)完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如点状、色斑或线形闪光幻觉等)和/或阴性症状(如视野缺损等);(2)完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木);(3)完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条: 1.双侧(视交叉之前)视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状5分钟并且60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准 的头痛
9、 E.不归因于其他疾患,治疗方案及原则,1.首先要确立正确的诊断,排除继发性头痛。 2.认识和处理偏头痛的共存疾患,偏头痛患者的共存疾患很少,常见的有抑郁症、癫痫、哮喘、过敏性疾病、胃肠道疾病、高血压和妇科疾病如子宫内膜异位症等。 3.教育患者认识偏头痛的疾病性质,特别应认识到该病是病因不明的反复发作性疾病,目前无根治手段,现有的处理手段包括药物只能减轻和减少头痛发作;应鼓励患者正视现实,任何不切实际和过高的期望都将导致治疗失败。,4.偏头痛发作受很多内在和外在因素的影响,发现和避免这些促发因素能减少和避免发作,常见的促发因素有:内分泌:月经、排卵、口服避孕药、激素替代治疗。饮食,各种酒类、含
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