晚期患者的治疗策略.ppt
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1、HIV晚期患者的治疗策略,广西艾滋病诊疗质控中心 卢瑞朝 主任医师,2,目 录,回顾早、晚期就诊者的定义,了解出现晚期就诊的原因和问题,讨论晚期就诊者何时开始治疗及怎样治疗,10年抗病毒治疗历程,3,治疗时机: 过去:艾滋病期,CD4200 CD4 350 现在:CD4 500 (WHO2013更新至 500) 未来:更加积极(发现即治疗,急性期治疗),什么是早期治疗,早于标准治疗时机 在疾病进程的早期进行治疗 潜伏期 急性感染期,4,晚期就诊者的定义,晚期就诊者在初次求医时: CD4 350 极晚期就诊者: CD4 200 AIDS, non-AIDS事件 超晚期就诊者: CD4 50 AI
2、DS, non-AIDS事件,主要以基线CD4为标准,全区晚发现比例,按现住址统计为48.80%;按报告地统计为48.60%。,广西晚发现病人的比例现状,发现时即为病人:200,各市2014年HIV/AIDS晚发现比例,全区历年治疗基线CD4情况,全区历年治疗CD4基线比例,晚期就诊者,未诊断的HIV患者会因为未能及时接受健康干预而受到伤害 抗病毒治疗(ART) 较大的影响患者的健康 从社会层面说, 患者由于不知道自己感染HIV, 更有可能将HIV病毒传播给其他人 诊断为晚期的患者医疗花费更高 服药障碍和药物的相互作用,出现晚期就诊者原因,从不体检 无危机意识 参加体检 拒绝(无法访问)护理和
3、治疗 停止治疗:药物毒副作用不能耐受,晚期就诊者潜在风险,更高的病死率 AIDS和相关合并症发病率更高 CD4复常率低 更高的IRIS发病率 潜在的药物相互作用 更高的住院率,增加经济支出 存在更长时间的潜在传播威胁,初始ART治疗时机和存活率,Sabin et al AIDS 2013,在病毒得以抑制超过三年的HIV阳性患者中,CD4恢复不完全的患者的长期病死率研究,结论: 通过cART使病毒抑制的HIV阳性患者,若没有达到CD4计数200个/L的,已经表明长期病死率增加。,AIDS发病率或死亡率,HAART起始后年份,评估ARV初治患者开始HAART的最佳CD4临界值,根据CD4细胞计数分
4、类预估AIDS发病率或死亡率,AIDS发病率或病死率,Steme J,et al.13th CROl, 2006;#525.,CD4过低可能增加HIV和非HIV 并发症的风险,较低的CD4最低点的定义为: 抗逆转录病毒联合治疗是存在HIV神经认知功能损害的风险因素 伴有血管内皮功能恶化的独立风险因素 能更有效预估的CD4细胞计数 在初始接受抗感染治疗后的96周内,是骨密度降低的独立风险因素,Ellis R, et al. AIDS. 25:1747-1751. 2. Ho JE, et al. CROI 2012. Abstract 813. 3. Grant P, et al. CROI 2
5、013. Abstract 823.,HIV病毒感染患者,CD4+ 细胞计数和CHD*风险的关系,队列研究HIV+和HIV-的Kaiser Permanente 患者 总体而言,HIV阳性能显著增加患者CHD风险(P0.001);HIV阴性中等增加患者CHD风险因素(P0.001) 治疗HIV阳性且CD4+ 500/mm3 (最近检测或在低点检测时)的患者时, 不会增加CHD风险因素,*校正年龄,种族,性别,吸烟,酒精/药物滥用,肥胖,糖尿病和使用降脂降压治疗等因素。以下因素是随时间变化进行的分析:ART,CD4+计数,年龄,糖尿病,降脂治疗,降压治疗,其余因素是固定的变量。,CHD发生率低,
6、CHD发生率高,0.10,1.00,2.00,率比(Rate Ratio) (95% CI),HIV感染阴性 CD4+ 500 CD4+ 201-499 CD4+ 200,率比(RR),HIV 感染阴性 CD4+ 500 CD4+ 201-499 CD4+ 200,Reference 0.9 (P = .38) 1.4 (P .001) 1.7 (P .001),Reference 1.3 (P = .19) 1.1 (P = .75) 1.5 (P = .29),HIV呈阳性, 接受ART治疗,CHD 危险因素与最近CD4+计数关系*,HIV呈阳性, 未接受ART治疗,*CHD:冠状动脉硬化
7、性心脏病,Klein D, et al. CROI 2011. Abstract 810.,早期感染患者延迟治疗可能降低CD4的复常率,HIV-1感染者(N=468)随访48个月 中位CD4+计数500时,在未治疗患者中: 随访12个月 64%的在感染者,4个月内开始治疗的患者CD4细胞900 细胞/mm3 -34%的患者延迟了治疗 早期ART可以使患者的最终CD4细胞计数更高.,0,12,24,36,48,CD4+ 900 细胞/mm3 (受试者中所占百分比),起始ART治疗后的月数,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,Group 2,Group 1,Group 3,Gr
8、oup 4,Group 5,Group 6,Le T, et al. N Engl J Med. 2013;368:218-230.,晚期就诊者的花费,总直接花费,门诊花费,非HIV住院花费,HIV相关住院花费,药物花费,总随访期间花费,Krentz and Gill AIDS Research and Treatment 2012,疾病状态知晓度对传播风险的影响,知晓自己感染HIV,不知晓自己感染HIV,在美国, 25%新感染者不知晓自己已被感染HIV的患者感染, 占新感染者总数的54-70% 这项研究估计: 不知晓自己感染情况的患者传播HIV的风险是知晓者的3.5倍 通过增加人们对于疾病状
9、态的知晓度, 可以缓解HIV/AIDS传播,传染率(%),获知自己已被确诊为HIV后, 一些人可能会改进自己的行为习惯, 以降低自身对于身边HIV阴性人群的传播风险,Adapted from Marks G et al.AIDS 2006,20:1447-50.,尚未解决的问题,晚期就诊者的治疗,包括 初始治疗晚期 治疗中断晚期 治疗失败晚期,WHO 2013: 更新了成人、儿童和妇女的治疗方案,扩大 ART 的可及性 开始治疗的时机: CD4+ 500 cells/mm3 优先治疗进展性 HIV or CD4+ 350 cells/mm3 病载检测是监控 ART治疗的最好方法 推荐的首选方案
10、: 合剂- TDF + 3TC + EFV d4T 由于药物毒副作用,逐渐停止使用,WHO Consolidated Treatment Guidelines. June 2013.,成人初始治疗方案推荐建议的更新总结,是否有ART晚期就诊者的特定初始治疗方案?,考虑以下因素: 合并丙型肝炎感染 机会性感染 耐药传播 依从性障碍 妊娠 精神病状态 对比现有方案的有效数据,答案很简单 NO,晚期患者身体素质差 药物耐受性差、药物副作用大 依从性差,不能保证按时服药 与抗机会性感染药物之间的关系,晚期就诊者的治疗,1.抗病毒治疗: 包括简化用药、减少服药次数。 使用耐药屏障较高的药物 使用药物毒副
11、作用少的药物 注意一线治疗失败患者耐药问题 2.机会性感染的治疗 3.并发症的治疗,简化用药及高耐药屏障,一日一次: Atripla (依法韦仑600mg/恩曲他滨200mg/富马酸替诺福韦酯) Complera (恩曲他滨/利匹韦林/替诺福韦酯)片剂 Stribild (埃替拉韦+恩曲他滨+富马酸替诺福韦酯)复方片 PI/r 策略- LPV/r, ATZ/r, DRV/r 整合酶策略-拉替拉韦, Dulutegravir NNRTI 策略- EFV, NVP,HIV感染晚期患者管理建议,Antinori A, et al.Antiviral Therapy 2010 15 Suppl 1:3
12、1-35.,在耐药报告不可及的情况下,有理由对晚期就诊者的起始治疗采用增强型蛋白酶抑制剂,HIV传播对抗逆转录病毒药物的耐药性(2007-2010)-美国,美国10个 HIV监测中心,总样本量: 77,887 新诊断的HIV阳性患者. *P0.01 与长期感染。,NRTI:核苷类逆转录酶抑制剂; NNRTI:非核苷逆转录酶抑制剂; PI:蛋白酶抑制剂,耐药性(%),Kim D, et al. 20th CROI. Atlanta, 2013. Abstract 149.,针对治疗失败者研究,在一线使用NNRTIs 或者PI药物的患者中,PI 药物的耐药发生率低,基因屏障高,Hill A, Gu
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