晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径(试行)的解读z.ppt
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1、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径(试行)解读,东至县血吸虫病防治站 朱昌玺 2012年8月,目 录,一、临床路径概述 (clinical pathway),针对某一疾病建立一套标准化医疗模式与治疗程序,包括诊断、治疗、康复、护理、结果评价等过程,以及完成这些工作的进度表和路线图 以循证医学证据和临床实践指南为指导,以住院日/工作日为单位,来组织医疗活动或管理疾病的方法 临床路径是一种质量效益型医疗管理模式,核心理念是不断改进质量,控制医疗费用,减少无效支出,提高患者满意度。其结果是建立一套标准化的医疗模式,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医 院 质 控 组
2、 织,现行诊治和临床路径的差异,4,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,临 床 路 径 方 案,医 院 质 控 组 织,5,现行诊治和临床路径的差异,临床路径是医疗模式的革新,传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作,产生不同的结果,通常由医务部门或质量管理委员会评估,由于没有统一的标准,难以保证评价的客观公正有效,医疗质量也难以改进。 临床路径是综合专家的意见,制定出一个公认的标准路径,要求大家尽量依据此标准路径开展医疗工作,产生一个结果,最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一,所有检查有据可循,结果可以量化。变异需要依据,不能随意变异。,6,二、晚期血吸
3、虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程,(一)适用对象 1、根据血吸虫病理诊断标准(WS2612006)的要求,第一诊断为“晚期血吸虫病(巨脾型)”的血吸虫病患者。 2、行脾切除、门奇断流术。 (二)手术适应症与手术条件 1、手术适应症:符合下列条件之一者(排除其他原因所致的门脉高压症、脾肿大)。 (1)脾肿大级及级以上者,即脾肿大达到或超过脐平线,或横径超过脐中线者。,(2)脾肿大级,伴明显脾功能亢进者(WBC3.5109/L,PT75109/L)和(或)伴肝纤维化门脉高压症食道静脉曲张或上消化道出血者。 2、手术条件: (1)一般情况较好。 (2)无腹水或轻度腹水停利尿剂后稳定三个月以上者 (
4、3)无黄疸,肝功能要求AB级(按Child-Pugh分级标准)。,(4)无心、肺、肾功能失代偿征,糖尿病血糖控制正常并稳定。 (三)治疗方案 1、手术原则:择期手术为主,急诊手术以抢救患者生命、情况允许时考虑实施。 2、手术方式: (1)单纯脾切除术。 (2)脾切除术+贲门周围血管离断术。,(四)进入路径标准 1、第一诊断必须符合晚期血吸虫病巨脾型诊断标准。 2、需行门脉高压症外科手术治疗,无手术禁忌症。 手术禁忌症: 1.明显恶液质; 2.黄疸,血清胆红素25.7 mol/l; 3.凝血酶原时间延长,小于正常对照组50%者;,4血本浆白蛋白低于25g/L; 5血清丙氨酸转氨酶增高,超过正常值
5、; 6大量腹水或中等量腹水但仍在进行性增长者或治疗后仍不稳定者; 7伴有重要脏器严重失代偿者 3、患者同时伴有其他疾病,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施。,(五)术前准备(术前评估)。 1、术前检查: (1)血吸虫病原学、血清学检查。 (2)血常规、尿常规、大便常规+潜血。 (3)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、HBV、HCV、抗-HIV、梅毒。 (4)心电图。 (5)腹部肝、胆、脾超声,胸正侧位片。,(6)胃镜检查或食道钡餐造影(上消化道大出血及鉴别诊断时)。 2、手术前期准备: 核心内容为:术前全面评估病人的身心状况,采取措施使病人
6、具备耐受手术的良好身心条件。 (1)根据病情需要,行护肝、对症、支持治疗。 (2)按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号),结合患者的病情决定抗菌药物的选择,初次使用时间一般为术前30分钟。 (3)术前讨论,签署知情同意书,手术医嘱。,心理准备:医护人员必须对疾病的诊断,手术方法,可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究讨论,向病人及其家属说明手术的必要性,可能取得的效果、手术风险,可能发生的并发症,以取得患者及家属的信任和配合,并愉快的接受手术。 生理准备: (1)适应性锻炼,病人练习以适应术后在床上大小便,对吸烟的病人必须在术前一同开始戒烟,练习深呼吸和咳嗽。 (2)贫血的病
7、人应予纠正,使血红蛋白90g/L,(3)术前衡量肝脏代偿状态:其可靠指标为血浆蛋白水平凝血酶原时间血清胆红素有无腹水,对肝功能不良的病人,术前应进行护肝治疗。较为安全的术前最低指标为:血浆蛋白不低于30g/L凝血酶原时间不少于正常的50%血清胆红素不高于25.6mol/l少量或无腹水。,(4)糖尿病病人的准备:糖尿病病人对手术的耐受性差,术前要控制血糖,纠正水电解质失调和酸中毒,改善营养状况。一般来说空腹血糖在8.8mmol/l以下,24h尿糖低于10g及无酮症酸中毒的情况下进行手术者,很少发生术中术后并发症。 (5)脾切除最大的危险是术中大出血,拟行脾切除前最好需要备300-600ml的全血
8、或2的去白红细胞悬液。,(六)手术 1、麻醉方式:连硬外麻或全身麻醉。 2、术中用药:麻醉常规用药。 3、手术要点:黄家驷外科学(第7版,人民卫生出版社) 的有关标准。 1:首先应全面的探查肝脏、胆囊、胆管、胰腺、胃、十二指肠和其他腹内脏器及内脏静脉曲张情况,避免忽略某些可以同时存在的病变,降低手术的效果。然后了解脾脏与邻近器官的关系,有无粘连,粘连的性质和部位。脾脏的活动度。有无腹水及性质、量等。,2.分离脾胃韧带:该韧带位置深,越往脾上极越窄。组织薄而脆,极易撕脱。容易损伤胃。可从其中部相当于脾门部处开始。此处外部层次清楚。其最上12支胃短血管往往很短,且位置较高,可暂不处理,待脾脏移出切
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