细菌耐药与抗菌药物的优化.ppt
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1、-内酰胺类抗生素的分类 -内酰胺类,青霉素类 (1)天然青霉素:青霉素G(苄青霉素)、青霉素V、苄星青霉素(长效青霉素)。 (2)耐酶青霉素:苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)、甲氧西林、双氯西林、氟氯西林。 (3)氨基广谱青霉素:氨苄西林、阿莫西林(羟氨苄青霉素)、匹氨西林(氨苄西林吡呋酸酯)、巴氨西林(氨苄西林甲戊酯)。,(4)羧基广谱青霉素:羧苄西林、替卡西林(羧噻吩青霉素)。 (5)脲基广谱青霉素:哌拉西林(氧哌嗪青霉素)、呋苄西林、磺苄西林(卡他西林)、美洛西林、阿洛西林。 (6)其他:美西林、匹美西林。,头孢菌素类 第一代头孢菌素:头孢硫脒、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄。
2、 第二代头孢菌素:头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多。,第三代头孢菌素:头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢曲松(头孢三嗪)、头孢他定、头孢哌酮、头孢他美、头孢地嗪、头孢布烯、头孢妥仑。 第四代头孢菌素:头孢吡肟、头孢匹胺、头孢匹罗、头孢噻利、头孢唑兰。,头霉素类 头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺、头孢替坦。 单环内酰胺类 氨曲南(君刻单)。,碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁(泰能)、帕尼培南倍他米隆、美洛培南、厄他培南(怡万之)。 内酰胺酶抑制剂 舒巴坦(青霉烷砜)、克拉维酸(棒酸)、三唑巴坦(他唑巴坦)。,细菌耐药的机制,酶:内酰胺酶(包括ESBL、AmPC酶)、氨基糖苷类
3、钝化酶。 靶:PBP、MRSA的PBP2a 膜:外膜孔道蛋白的丢失,通透性变化。 泵:外排机制。 胶:细菌表面生物胶膜形成(铜绿)。,不合理使用抗生素附加损害选择性压力耐药菌 (G+:MRSA、MRCNS、PRP、VRE; VISA、hVISA、VRSA G:ESBL、AmPC、SSBL) MDRO、PDRO 后抗生素时代即将到来!,Collateral damage (附加损害,附带损害),“正常定植”菌群是人类所必须。 抗菌药物杀致病菌的同时,也对“正常的益生菌群”造成“Collateral damage” 在胃肠这个特殊的微生态环境(micro-habitaie)内寄居着400500种微
4、生物,其中包括细菌、真菌和原生动物。这些微生物的总质量约为1Kg,其体积相当于1个人的肝脏,其数量为1014个,而人体自身的细胞只有1013个。,指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应,包括: 筛选出耐药菌株(中长期附加损害)且促进定植以及增加感染菌株致病能力。斩不尽杀不绝耐药。 AAC(近期附加损害)筛选高致病性难辨梭状芽孢杆菌,其他致病菌株包括葡萄球菌、沙门氏菌、真菌等。 污染环境,在病区内快速传播。,抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌谱、药代动力学及用药途径等有关,即广谱、经胆汁排泄率高及口服抗生素者易发生此病。林可霉素(洁霉素)对双歧杆菌、消化球菌等较为敏感;克林霉素(氯
5、洁霉素)抗菌谱与林可霉素相同,且有更强的抗厌氧作用,以上2种抗生素均主要由胆汁排泄,故易引发肠道菌群失调,是艰难梭状杆菌性腹泻的主要原因。,氨苄西林、头孢哌酮等内酰胺类抗生素抗菌谱广,且主要经胆汁排泄,故亦易致肠道菌群失调,引起腹泻。而氨基糖苷类静脉给药,主要通过肾脏排泄,故对肠道菌群影响较小。替硝唑对厌氧菌较敏感,但注射给药后亦主要通过肾脏排泄,故不易造成肠道菌群失调。,MDRO:细菌对3种以上不同类型抗菌药耐药者称MDRO(MRSA、VRE、ESBL MDROAB、PDRAB、耐碳青霉烯铜绿、耐碳青霉烯肠杆菌) 只对多粘菌素、舒巴坦敏感对其余类型抗菌素均耐药者称PDRO。,MDR(多重耐药
6、) 5/7 指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类(如四环素、氯霉素、利福平)等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。 PDR(泛耐药) 7/7 指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外,对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药,PDR是MDR中的特殊类型。,什么是MDR?,哪些细菌容易发生MDR?,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,MRSA,金葡菌耐药的变迁,金葡菌 (M
7、SSA),青霉素,1940s,青霉素耐药 金葡菌 1950s,甲氧西林,1959,甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s,1970s,万古霉素,2006,2002,1990s,万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE),1997,万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA),斯沃 利奈唑胺,万古霉素 耐(药)量 (MBC/MIC),万古霉素 中介 金葡菌 (VISA)/(hVISA),2000,MRSA,定义:凡对甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁耐药,或PBP2a阳性、mecA基因阳性的金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) MRSA应视为对所有内酰胺类抗生素耐药,hVISAVISA/VR
8、SA的前体菌株,hVISA:异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌 VISA:万古霉素中介的金黄色葡萄球菌 VRSA:万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌,俞云松。 G+球球菌感染专刊2008年2期;7-8,hVISA:异质性万古霉素中介的金葡菌,原代(亲代)菌株对万古敏感(MIC14mg/L),而子代对万古耐药MIC比原代菌株高28倍。 2008年CLSI对抗菌药物药敏执行标准提到万古霉素折点有漂移现象建议折点由42,MRSA 高致病性,主要感染住院患者,几乎都是通过手身体接触传播的,通常感染那些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口(例如褥疮)或有导管通到体内(如导尿管)的人,健康人很少会被感染。 MRSA
9、已成为医院感染中的严重问题,是手术切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原,MRSA引起的感染在全球范围内具有很高的发病率和病死率。,金葡菌的致病物质与所致疾病,2019/2/26,21,MRSA感染,深部感染 肺部感染 脏器脓肿 骨髓炎 脓毒性关节炎 心内膜炎 脓毒症(sepsis),MRSA皮肤、皮肤结构与软组织感染 脓疱病 烧伤感染 创伤感染 烫伤样皮肤综合征 (全身泛发性红斑, 松弛性大疱 大片表皮剥脱),2006年国际、国内十大医学新闻 MRSA正在全世界快速蔓延,成为全球性公共卫生问题 (Lancet2006,368:874) 超级病菌(superbug)蔓延美国致死人数超艾滋病
10、,http:/ 2007年10月17 日 13:20 新华网,据美国医学会杂志,MRSA可以在人体皮肤或者鼻子内生存,严重情况下会感染人体血管、破坏肌肉,甚至导致死亡。 选择美国9个代表性地区在2005年的MRSA感染监控数据,严重感染MRSA 5287人。按此比例推算,美国当年感染人数为9.4万多人。调查发现所有感染MRSA病人,988人死亡,死亡率为10万分之6.3,推算全国则为1.865万人。 如果上述死亡案例全部系MRSA所致,那么美国国内由这种“超级病菌”造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数,后者在2005年的数据为1.7万左右。,HA-MRSA 主要感染住院病人,几乎都是通过身体接触
11、传播的,通常感染那些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口(例如褥疮)或有导管通到体内(如导尿管)的人,健康人很少会被感染。 CA-MRSA 能够感染健康人 拥挤的监狱中颇为流行 最近年在美国各地的城镇社区(包括洛杉矶、旧金山、纽约、波士顿、迈阿密等大城市)也出现了多次小规模爆发 男同性恋者,在皮肤接触中传染。 运动员、军人、小学生、新生儿也是高危人群。 据洛杉矶郡卫生部发布的消息,在郡监狱中有近千名犯人被感染,其中有66人需要住院治疗。在洛杉矶市发现数十名男同性恋者被感染,另有35名小学生入院治疗。 欧洲已检测到类似的病菌 07年11月:新华社记者内参报告,上海发现“超级细菌”感染患者,CA-MR
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