胃12指肠疾病.ppt
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1、胃12指肠疾病,西安交通大学第一医院普外科 许 延 发,第一节 解剖生理概要 一、胃的解剖 (一)位置、形态 胃分为三个区: 小弯与大弯各分为3段,连线、贲门切迹。 U:贲门胃底部u(upper); m:胃体部m(middle); L:幽门部(Lower); 贲门、幽门、胃窦、角切迹(幽门窦切迹)小弯短是大弯的1/3。,(二)胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层:外纵、中环、内斜,肌层在幽门、贲门区增厚,形成贲门幽门扩约肌。 3、粘膜下层:有丰富的淋巴组织,血管N。 4、粘膜层: 粘膜与肌层间有一定的活动度,形成不规则的皱壁。 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。 胃腺分为:幽门腺 贲门腺 均在胃
2、固有膜内 胃底腺,腺细胞: 壁C:盐酸、抗贫血因子 主C:胃蛋白酶原 粘液C:粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化C: 内分泌C: 胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生长素的DC。嗜银C。 胃的韧带:肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A在其内。,胃的血管: 腹腔A 胃左A 小弯弓 肝固有A 胃右A 胃12指肠A 胃网膜右A 大弯弓,无血管区 脾A 胃网膜左A 脾A 胃后A(1-2支) 脾A分支 胃短A,胃V: 与A伴行:胃左V(冠状V)脾V 胃右V门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V肠系膜上V,(三)胃的淋巴引流 沿A及其分支,沿A血流方向走行,根部集中。 分为四
3、群: 胃小弯上部淋腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋幽门下淋巴结群 胃大弯左侧淋胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富,并经贲门与食管经幽门与12指肠交通,胃壁内扩散,侵及食管及12指肠。,(四)胃的N 交感N来自腹腔N抑胃酸与运动 副交感N左右迷N促胃分泌与运动 左迷走N:肝支 胃支(前) 胃窦“鸦爪” 右迷走N:腹腔支 胃后支,胃的生理: (一)运动: 近端慢缩:辅助力 远端蠕动:“饥饿收缩” 过去 幽门活动:“关、开”防倒流 12指肠“幽门”胃内压力差,一致性 胃肠激素对胃排空调节,神经体液因素,调控,胃肠激素(内分泌、神经内分泌、肽能N递质)。 N调节: 容性舒张迷
4、N内脏N 交感N胆碱能N元释放递质作用于平滑肌C抑制胃运动。,(二)分泌 1、自然分泌:不受食物刺激的基础胃液分泌,量小。 2、刺激分泌:时短、餐后量20-30%。 迷走相(头相):时短、餐后量20-30%,食视大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于:壁、主、粘液C、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。 迷走NGC分泌胃泌素壁C泌酸。,胃相: 食进胃后分泌,物理容量 胃酸分泌 食物化学成分 当窦部PPH=1.5时,胃泌素停止分泌(12指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷)。 肠相: 食进小肠后引起的胃酸分泌:占5-10% 食在小肠膨胀,化学成分刺激,食物排出近端小肠。,三、12指肠的解剖生理: 球:大部由腹膜遮盖、活
5、动 降、固定 后腹膜 水:完全固定于腹后壁,肠系膜上A、V 升:且向上行,下行与空接(Treitz韧带) 生理: 分泌碱性液:,含多种消化酶: 含GC泌素: 胰泌素: 促胆素: 胃肽: 12指肠血供: 胰12指肠上A 吻合支 胰12指肠下A,胃12指肠溃疡的外科治疗 定义:(gastrodudenal ulcer)胃12指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜 胃酸分泌机制 幽门螺杆菌(helicobacter pylori) “诊断和治疗发生根本改变”。,一、病因和发病机制 (一)病理性高胃酸分泌 1、“无酸则无溃疡”,溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处,接触胃酸粘膜处。 2、迷走N张力,兴奋度
6、有关,增加粘膜损伤,胃肠肽、胃泌素、生长抑素。 3、壁细胞数增多,壁细胞对胃泌素的敏感性。 4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。,(二)幽门螺杆菌的致病作用 1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%和90%。 2、目前认为其致病原因: 分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 对胃粘膜损伤 过氧化物酶 介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍 GC胃泌素胃酸 GC胃泌PH3时 (被破坏),(三)胃粘膜障损害:分为三部分 1、粘液碳酸 氢盐:粘液与上皮C间保持PH7.0,上皮C分泌碳酸氢盐结合,使胃内PH=2.0。 2、胃粘膜上皮C的紧密连接:
7、H+反向弥散,Na向胃腔弥散,上皮C强的再生能力。 3、丰富的胃粘膜血流:氧、营养、分泌HCO3- 去除有害物H+。,(四)非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇 与12指肠 遗传 特殊N系统类型具有“溃疡病素质” (五)但实际情况中:胃溃疡、胃酸 胃潴留,胃窦分泌和胃泌素、酸。 12指肠液反流,损害胃粘膜屏障,H+反向弥散。 壁C功能异常。 局部粘膜下供血不足,胃小弯窦与富含壁C、胃底、体、粘膜交界处。,12指肠溃疡的外科治疗 临床特点:节律性疼痛 1、年青,多见于30岁左右,男女。 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关 饥饿疼进食后缓 ,夜
8、间疼基础胃酸 服抗酸药缓 , 秋、冬季好发秋、 3 压痛:剑突偏右。 4、X线、纤维胃镜,3,3,治疗: 1、外科手术适应证: 严重并发症:(绝对) 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的(相对) A、溃疡病史长、发作频、症状重 B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸 形 C、既往有穿孔、大出血或反复出血史,溃疡仍呈活动。 2、手术治疗方法: (1)胃大部切除术 (2)迷走神经切断术,胃溃疡的外科治疗 发病年龄40-50岁,95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。 临床表现: 1、胃溃疡分为四型: :角迹附近,多在胃窦部(2cm以内) :胃与12指肠溃疡并存,溃疡发
9、生在近幽门处,:胃窦区(系非甾体类抗炎药长期使用所致) :高位胃溃疡,较少见,约占胃溃疡总数的5%,溃疡多位于胃上部1/3,胃小弯高位距贲门4cm内。(病人血型多为“O”型,胃酸分泌低,常为穿透性溃疡,易出血,再出血,并发穿孔。),2、临床特点: (1)节律性不如12指肠溃疡明显。 (2)进食痛可止,也可无用,餐12h疼开始。 进食痛加重。 (3)压痛点,剑突与脐正中线或偏左。 (4)经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、出血、 穿孔。 (5)5%可发生癌变。(年龄大,症状不典型,症状严重,体重消瘦) (6)X线:周围光滑,整齐龛影,粘膜呈放射状集中,龛影不规,周围壁硬,粘膜中断,恶溃表现。 (7
10、)纤维胃镜:形态、大小、粘膜、取检。,治疗: 胃溃疡具以下特点: 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。 2、药物治疗效果差,易复发,病程长,易出血、穿孔。 3、年龄偏大,一旦发生并发症,死亡率高。 4、可以癌变。 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难,(10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。) 因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。,胃溃疡的手术适应证: 1、严格内科治疗8-12W,溃疡不愈。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者,特别是612月内即复发者,说明病人是“溃疡素质”。 3、发生溃疡出血、幽门梗阻,溃疡穿孔。 4、胃12指肠复合溃疡。 5、直径大于2.5
11、cm以上巨大溃疡或疑恶性者。,手术方法: 1、对无并发症的胃溃疡,可采用胃大部切除,胃12指肠吻合术。 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者,采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血,切除溃疡或闭合穿孔,解除梗阻。 3、高位胃溃疡治疗的术式选择,应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小,是否穿透等具体情况而定,包括溃疡在内的远端胃大部切除术,半口胃空肠吻合。 溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。 4、对胃后壁穿透性溃疡,可沿溃疡切断,溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处,再行胃大部切除术。,胃12指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcer)
12、是常见并发症。 12指肠穿孔多在前壁球部。 胃溃疡穿孔多在小弯。,病因病理: 1、胃、12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。 反复发作与缓解发生、发展愈合交替,正常结构破坏,坏死组织代替,最终穿透肌层,浆膜层形成急性穿孔(前),慢性穿透性溃疡(后)。 2、幽门螺杆菌关系密切 3、穿孔后化学性细菌性中毒性休克。,临床表现: 1、有溃疡病史(10%无)。 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。 3、穿孔后主要症状;突然发生腹痛,剧烈、刀割样或撕裂样,始于上腹波及全腹。腹膜炎、板状腹。 4、消化道症状、恶心、呕吐。 5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛,以右上腹明显。 6、肝浊音界缩小或消失,肠鸣
13、减弱或消失。 7、X线膈下有星月状游离气体(80%)。,诊断和鉴别诊断: 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难: 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿症状叙不清,症状不典型。 3、空腹发病,且穿孔小,漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔,漏出与进入小网膜囊。 5、身体虚弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛剂。 8、X线无膈下游离气体。,鉴别诊断: 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶。 2、急性胆囊炎: 3、急性阑尾炎: 治疗: 1、非手术治疗: 年轻,病史短,空腹,症状体征轻,68h观察,症状加重及时手术。 胃肠减压、输液及抗生素,治愈后应胃镜检查。,2、手术治疗: (1)单纯修补缝
14、合术:手术短,操作简单,危险小,2/3病人因溃疡需行二次手术。 (2)彻底性手术(穿孔 溃疡一次治疗) 术式:A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+ 胃空肠吻合术,高选迷N切断术。 (12指肠溃疡) C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4%。,胃12指肠溃疡大出血 呕血、黑便(柏油样便),BP,P。 5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。 病因病理: 1、胃溃疡(Gastric ulcer)动脉出血多:左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。 2、十二指肠溃疡(duodend ulcer):胃12指肠上A,胰12指肠上A
15、。,3、胃十二指肠溃疡(Gasteoduodend ulcer):A出血,肝血流量,O,出血性休克。 4、BP血流缓凝块止血,胃12指肠内容物,不断蠕动,再次出血。 5、幽门螺杆菌关系密切。 临床表现: 1、大呕血,解柏油样便,呈鲜红。 2、病史。 3、严重时出血休克状,P、BP、晕觉。 4、红C压迹30%出血量1000ml以上。 5、上腹压痛。 6、肠鸣音增多。 7、前壁穿孔后壁出血同时存在。(12指肠),鉴别诊断: 溃疡病史 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 出血24h内胃镜阳性率7080%,48h阳性率。,治疗: 1、非手术治疗(大部分可治愈) (1)补充血容量 (2)给O2镇静,H2受
16、体拮抗剂及生长抑素的应用。 (3)急诊纤维胃镜诊断与止血。 2、手术治疗: (1)指征: 严重大出血,短期内休克,多为难止较大 血管破裂。 6-8h内输血600-800ml,P、BP不能好转,或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。,不久前出现类似大出血。 正在接受内科药物治疗。 年龄60岁。 合并穿孔或幽门梗阻。 (2)急诊手术(宜在出血48h内进行) 溃疡在内的胃大部切除术。 12指肠后壁穿透性溃疡(penetrating ulcer)应行旷置:切开12指肠前壁,贯穿缝合出血动脉,关闭12指肠残端,缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。 止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形
17、术。,胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门梗阻(poloric obstruction):幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。 病理:幽门梗阻有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性部分完全性,临床表现: 置胃管有大量酸臭胃液,腹痛、腹胀。 呕吐,隔日食完全,无胆汁 有胆汁不完全 腹部、胃型 消耗:脱水、营养不良。 诊断: X线:见胃扩大,张力低,胃潴留(6h 1/4,瘢痕性梗阻24h仍有残留)。 鉴别:胃癌,12指肠球部以下梗阻,肿瘤、瘀滞。 治疗: 瘢痕性梗阻应予手术治疗,单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。,手 术 方 式 一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远
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