胃十二指肠溃疡.ppt
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1、胃十二指肠溃疡和胃癌的外科治疗,Surgical Treatment of Peptic Ulcer and Gastric Cancer,新乡医学院第一临床学院外科教研室普通外科 毛兴江,2. 手术局限性: 不是理想的病因疗法 手术本身有一定的危险性 必须掌握好手术指征,第一节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,内科治疗可使多数病人治愈,需手术 病人降低62,一、 十二指肠溃疡手术适应证,1. 出现严重并发症;,2. 内科治疗无效:至少经一疗程严格内科治疗,,效果不显著或短期复发,影响工作与生活者;,3. 巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡;,4. 有穿孔及多次小出血病史,且溃疡仍为活动者。,特殊类
2、型,二、 胃溃疡手术适应证(指征较球溃宽),1. 正规内科治疗46周未愈或愈后复发;,2. 有一次大出血及急性穿孔史者;,3. 不能排除或已证实有癌变;,4. 巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡,5. 胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡,特殊类型,高位溃疡: 位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处。 穿透性溃疡:病变深达浆膜层,常累及周围器官而形成粘连。 幽门管溃疡:餐后即中上腹疼痛;好发呕吐。内科治疗效果差。 复合性溃疡:胃与十二指肠同时存在溃疡,多数十二指肠发生 在先,病情较顽固,并发症多,尤易出血。 巨大溃疡: 直径超过2.5cm(胃),或2cm(十二指肠溃疡),并非 都属于恶性,并可发生
3、致命性出血,穿孔和梗阻常 见,病程长的需手术。,特殊类型溃疡概念(补充):,手术理论基础,三、十二指肠溃疡发生机理,胃酸升高,G细胞,壁细胞,激活胃蛋白酶,(胃底胃体),(胃窦部),治疗方案: 1.迷走神经 切断术 2.胃大部 切除术,迷走神经,溃疡,胃泌素,四、胃溃疡发生机理,胃粘膜屏障受损,粘膜抵抗力差,胆汁返流,H-逆向弥散,胃溃疡,治疗方案: 胃大部 切除术,+,1. 血供差 2. 粘液分泌 3. 上皮再生,出血、糜烂,五. 手术治疗方法,(一)胃大部切除术( gastrectomy),1.切除范围 2.球溃与胃溃疡区别 3.四大优点,明确以下三点:,胃肠重建方法:,Billroth
4、式,Billroth 式,优点: 1.操作简单 2.符合生理 3.并发症少 胃溃疡常用,缺点: 1.操作复杂 2.不符合生理 3.并发症多 球溃常用,Billroth 吻合方式与操作要求:,结肠前,结肠后,1. 吻合口大小 2. 与结肠位置关系 3. 输入襻长度 4. 输入襻与胃位置关系,(二)迷走神经切断术(vagotomy),1.仅适用于十二指肠溃疡 2.二大优点:降酸8090,保留胃容积 3.迷走神经解剖(有变异存在),前支,后支,腹腔支,胃窦支,胃窦支,肝支,胃前支,胃后支,1迷走神经干切断术,并发症:1. 胆汁分泌及胃肠功能紊乱 2. 幽门痉挛致胃排空障碍,适应症: 胃大部术后吻合口
5、溃疡 大出血危重患者,2选择性迷走神经切断术,并发症:幽门痉挛致胃排空障碍,消除胃排空障碍的方法,海氏法,芬氏法,胃空肠吻合术,1. 半胃切除;,2. 胃空肠吻合术,3. 幽门成形术,3高选择性迷走神经切断术,缺点:有较高复发率(1020),原因:1.神经变异,2.神经再生,3.术者经验,(三) 胃空肠吻合术,适应证:,1. 静止性溃疡,疤痕性幽门梗阻,胃酸低或年老体弱者,2.迷切辅助手术,3.穿孔修补有梗阻可能时,六术后并发症的防治,1.出血,正常情况:术后24h内,一般从胃管可引出 100300ml暗红或咖啡色胃液。 异常情况:出血量大时,可以引起休克, 胃大部切除术后并发症,量少时:症状
6、不明显 量多时:呕血、便血 引流管有大量血性物 休克,处理:,症状,量少非手术治疗 量多或非手术治疗无效手术,2十二指肠残端或吻合口瘘 leakage of anastomosis,(1)症状:,1.右上腹突发剧痛,腹膜炎 2.全身感染症状 3.切口红肿,流出胃肠内容物,(2)十二指肠残端瘘原因 1.溃疡勉强分离 2.残端游离不足 3.缝合不佳 4.输入襻梗阻 预防:避免成角、翻入过多,(3)十二指肠残端破裂处理要点:,手术:12天内破裂者,修补+引流 其他:仅用双套管引流,少量:引流禁食(有引流管时采用),术后处理: 胃肠减压 维持水、电解质、酸硷、营养平衡 瘘口的局部处理:氧化锌油膏 抗生
7、素控制感染,3. 梗阻,处理: (1)吻合口梗阻 A.机械性:必要时手术。 B.胃排空障碍:原因:胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、 吻合口水肿、变态反应。多发于术后710d, 流质改半流时;切忌再手术。 (可以胃镜检查) (2)输入段梗阻 A.急性完全性:手术治疗。 B.慢性不全性:可暂不手术。 (3)输出段梗阻:手术治疗。,进食流质后1030分钟,上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。,4. 早期倾倒综合征(dumping syndrome),原因:吻合口过大 A、大量食物过快进入空肠,肠膨胀牵拉系膜, 刺激腹腔神经丛。 B、肠管释放5-羟色胺,肠蠕动加速。
8、 C、大量高渗性食物进入肠腔,将大量细胞外 液吸入肠腔,血容量减少。,处理: A、平卧,减少活动。 B、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。 C、少食多餐,食后平卧30分钟。 D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。 E、上述方法无效,可手术。,空肠间置术,晚期倾倒综合征(低血糖综合征) 表现: 进食后24h,心血管舒张:心慌、无力、出汗、眩晕、 手颤及嗜睡。 原因: 食物过快进入空肠,葡萄糖吸收过快,血糖骤然(一时 性)升高刺激胰腺分泌多量胰岛素;而血糖下降后,胰 岛素仍在分泌,引起反应性低血糖。 处理: 发生后稍进食(或糖类)即可缓解,少食多餐可防止其发生。,多发于术后6月2年内。 表
9、现:典型三联征: A、剑下持续疼痛(灼痛),食后加重,抗酸剂无效。 B、胆汁性呕吐,吐后腹痛不减轻。 C、贫血或体重日减。 处理: A、轻者用H2受体拮抗剂、消胆胺。 B、药物疗效不佳,重者应行手术。,5. 碱性返流性胃炎,(1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多 见,多发生于吻合空肠后壁。 原因:胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻 过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物 (2)表现: A、原溃疡病症状出现,程度加剧,节律性疼痛消失,常 发生在饭后、夜间尤重; B、药物、食物不能缓解; C、易出血,可突发呕血; D、并发穿孔率高,易形成内瘘。 (3)药物治疗无效,宜再手术(行迷走神经干
10、切除断术)。,6. 吻合口溃疡,(1)营养障碍 (2)贫血 A、缺铁性贫血(低色素小细胞型):可给予铁剂治疗。 B、巨幼红细胞性贫血(高色素大细胞型):内因子缺 乏,致维生素B12吸收障碍所致,用维生素B12及叶 酸制剂;多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。 (3)骨病 510后发生,骨质疏松、骨质软化或者混合型,维生 素D缺乏有关,治疗补充钙和维生素D,7. 消化吸收功能和营养障碍,迷走神经切断术后并发症,4腹泻,1胃潴留,2吞咽困难,3胃小弯坏死穿孔,自学内容,Acute perforation of Peptic Ulcer,第二节 溃疡病急性穿孔,病因,诱因: 过劳、精神创伤、饮食不节
11、、 洗胃、钡餐检查等,部位: 十二指肠第一部前壁、 胃幽门窦前壁小弯侧,病理,化学性 腹膜炎,细菌性 腹膜炎,胃肠 内容物,流入 腹腔,812h,临床表现(腹膜炎),1. 症状 腹痛为主, 发病:,突发,扩散至全腹, 腹痛特点:,剧痛,23h,缓解,812h,加重,化学性 腹膜炎,腹腔渗 液稀释,细菌性 腹膜炎,1.体征:腹膜炎,视:,触:,叩:,听:,腹式呼吸减弱或消失,触痛,腹肌紧张(板样腹),肝浊界消失,移动性浊音,肠鸣音减弱或消失,3. 辅助检查,血常规:,线:,腹腔穿刺:,WBC、N,80有膈下游离气体,脓性渗出液,鉴别诊断,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性阑尾炎,非手术治疗适应症及其方
12、法:,1.禁食、胃肠减压、制酸 2.抗感染 3.水电、营养支持,治 疗,手术适应证:, 非手术治疗无效, 伴大出血、梗阻、恶变, 腹膜炎重, 全身中毒情况重,手术方法:, 单纯穿孔修补术(最常采用), 胃大部切除术, 修补加迷走神经切断术(球溃),Profuse Bleeding of Peptic Ulcer,第三节 胃十二指肠溃疡大出血,表示侵犯血管,多为胃小弯侧 或十二指肠后壁,病因与病理,临床表现,1. 呕血,2. 黑便,3. 休克:出血量大于800ml,辅助检查,血常规(早期可能没有反映),内镜,选择性腹腔动脉造影(DSA),鉴别诊断,1食管静脉曲张,2胆道出血,3胃癌,4急性胃粘膜
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