西医肺炎课件.ppt
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1、肺 炎 Pneumonia,肺炎是儿科的一种常见疾病。 小儿肺炎是我国婴儿死亡的第一位原因,是现代儿科四病之一。,概述,肺炎(pneumonia)是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿罗音为主要表现。,肺炎的定义,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类,分类 (Classification),六种方法,支气管肺炎(小叶性肺炎)(Bronchopneumonia) 大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎(Interstitial P
2、neumonia) 毛细支气管炎(Bronchiolitis)等, 其中以支气管肺炎最为多见。,按病理分类,细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎(吸入性肺炎,坠积性肺炎, 嗜酸性粒细胞性肺炎),按病程分类,急性肺炎(Acute Pneumonia) (病程1月) 迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) (病程13个月) 慢性肺炎(Chronic Pneumonia) (病程3月),按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia)呼吸系统症状 为主,无全身中毒症状。 重症肺炎(Severe Pneumoni
3、a)呼吸系统受 累外,尚有其他系统受累,且全 身中毒症状明显。,按临床表现典型与否分类,典型性肺炎(Typical Pneumonia) 非典型性肺炎(Atypical Pneumonia),按发生肺炎的地区分类,社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia,CAP) 院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia,HAP) 另外,新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。,本节重点讲述儿科常见的病理类型 支气管肺炎 (Bronchopneumonia),12,肺炎相当于中医的“肺炎喘嗽”。 肺炎喘嗽的命名首见于谢玉琼的麻科活人全书,其在叙述麻疹时
4、指出,若出现“喘而无涕,兼之鼻煽”,称为“肺炎喘嗽”。 关于肺炎喘嗽的主证,可追溯文献素问通评虚实论即有“乳子中风热,喘鸣息肩”,类似于肺炎喘嗽的描述。,13,一般结构: 表面:被覆浆膜(为胸膜脏层),由表面的 间皮和深层结缔组织构成。 肺组织构成 实质:即支气管树,包括肺内各气管 及其末端的肺泡. 间质:即分布于支气管树之间的结缔组 织、血管、淋巴管和神经等。,(一)肺导气部: 包括肺内叶支气管、段支气管、小 支气管(统称小支气管)、细支气 管和终末细支气管。,(二)肺呼吸部: 包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡 囊、肺泡四部分。,;,组织结构:,病因病机,西医病因病机 1.病 因 (1)易感因
5、素 解剖生理特点 免疫功能特点 (2)病原体 最常见为细菌和病毒,也可为 “混合感染”. 发达国家以病毒为主,发展中国家则以细菌为主 细菌: 肺炎链球菌多见,其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、柯萨奇病毒等 肺炎支原体及衣原体 : (3)非感染因素 吸入、坠积、过敏等 (4)诱因 气候突变、护理不当、通风不良、某些疾病因 素 (先天性心脏病、佝偻病、营养不良等),主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,从而造成一系列病理生理改变,2.发病机制,毒素,(1).呼吸功能不全 由于通气和换气障碍所致 氧/肺泡/血液 血含氧量致低
6、氧血症 二氧化碳-血-肺泡 CO2潴留 SaO285%,还原血红蛋白50g/L时,出现紫绀 PaO250mmHg(6.67kPa) PaCO250mmHg(6.67kPa) 即为呼吸衰竭,( 2).酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒,另外高热、饥饿、吐泻等因素也可导致或加重代谢性酸中毒 二氧化碳排出受阻,可产生呼吸性酸中毒 缺氧及co2潴留可致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留。重症肺炎时常有抗利尿激素分泌增加,缺氧又使细胞膜的通透性增加,Na+进入细胞内,造成稀释性低钠血症,(3).循环系统 心肌炎(病原体和毒素侵袭心肌) 右心负荷增加(缺氧肺小动脉收缩,肺循环压
7、力增高,肺动脉高压,使右心负担加重) 心力衰竭(肺动脉高压及心肌炎) 弥散性血管内凝血(DIC),(4).神经系统 颅内压增加(缺氧和co2潴留致血及脑脊液的PH值下降,co2向细胞内及中枢神经系统弥散;高碳酸血症致脑血管扩张,血流减慢,血管通透性增加,导致颅内压增高) 脑水肿(脑细胞无氧代谢增加,乳酸堆积、ATP生成减少和Na+-K+离子泵运转功能障碍,导致脑细胞内水钠潴留而致脑水肿) 中毒性脑病(病原体毒素的作用),().胃肠道功能紊乱 胃肠功能紊乱 (低氧血症和酸中毒致胃肠粘膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激反应,胃肠粘膜屏障功能破坏而出现胃肠功能紊乱:厌食、恶心、腹泻、呕吐) 中
8、毒性肠麻痹 消化道出血,以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物,若病变融合成片,可累及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时可致管腔部分或完全阻塞,引起肺气肿或肺不张。 不同病原肺炎的病理改变亦不同: 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎以间质受累为主,亦可累及肺泡,3.病 理,23,中医病因病机,病因 外因责之于感受风邪,或由其他疾病传变 内因责之于小儿形气未充,脏腑娇嫩,卫外不 固 外感风邪,由口鼻皮毛而入,侵犯肺卫,致肺气闭郁;肺失宣肃,化热炼液,灼津生痰,阻于气道,肃降无权,从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等肺气闭塞的证候(呼吸系统)。,24,(1)风
9、寒闭肺 风寒之邪束肺,肺气郁闭,失于宣降,故咳嗽气急;卫阳为寒邪所遏,阳气不得敷布,故恶寒发热而无汗;水液输化无权,凝而为痰,故咳痰色白且清稀。 (2)风热闭肺 风热之邪闭肺,肺气郁阻,失于宣降,则致发热咳嗽;邪闭肺络,水液输化无权则凝而为痰,或因温热之邪,灼津炼液为痰,痰阻气道,壅盛于肺,则咳嗽剧烈,喉间痰鸣、气急鼻煽。此证亦可由外感风寒转化而来。,25,(3)痰热闭肺 邪热闭阻于肺,肺津因之熏灼凝集,痰热胶结于肺,则发热咳嗽,气急鼻煽,喉间痰鸣;痰堵胸宇,胸闷胀满,泛吐痰涎;肺热壅盛,则面赤口渴;肺气闭郁,气滞血瘀则口唇紫暗。 (4)毒热闭肺 邪气炽盛,毒热内闭或痰热炽盛化火,熏灼肺金,则
10、高热持续,剧咳,气急,喘憋,烦渴,面赤唇红,小便短黄,大便干结;热毒耗灼阴津,津不上承则见涕泪全无,鼻孔干燥。,26,(5)阴虚肺热 久热久咳,耗伤肺阴则见干咳无痰,舌红少津。余邪留恋则致低热盗汗,舌苔黄,脉细数。 (6)肺脾气虚 体弱儿或伴其他疾病者,感染外邪易累及于脾,致病久迁延不愈。若肺气耗伤太过,正虚未复,余邪留恋,则发热起伏不定;肺虚气无所主则咳嗽无力;肺虚卫表不固,则动辄汗出;脾虚运化不健痰湿内生则喉中痰鸣,食欲不振,大便溏;肺脾气虚,气血生化乏源,则面色无华,神疲乏力,舌淡苔薄,脉细无力。,27,肺主气而朝百脉,若邪气壅盛或正气虚弱,病情进展,可由肺而涉及到其他脏腑。 肺气瘀滞则
11、致血瘀,气机不畅又可有面色苍白、唇甲青紫、舌紫暗等气滞血瘀证。 若正不压邪,气滞血瘀加重,则致心失所养,心气不足,甚而出现心阳虚衰之变证。肝藏血失调而出现呼吸不利或喘促息微,颜面唇甲发绀,胁下痞块增大,肢端逆冷,皮肤紫纹等危重症。而心阳不振、肺气闭塞未能及时正确治疗,可迅速导致阳气虚脱(循环系统)。 若热毒之邪炽盛,化火内陷厥阴,引动肝风,可致神昏抽搐之变证(神经系统)。 肺失肃降可致脾胃升降失司,浊气停聚,大肠之气不得下行,出现腹胀、便秘等腑实证候。(消化系统),28,病机关键 肺气郁闭 病理产物 痰热 病位 肺 常累及心肝脾 典型症状 热 咳 痰 喘 煽,临床表现,病前多有上感表现。 主要
12、表现:发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 肺部固定的中、细湿啰音 (widespreadrales),主要症状,发热 热型不定,新生儿、体弱儿可表现为不发热。 咳嗽 较频,早期为刺激性干咳,之后咳嗽有痰,痰色白或黄,新生儿,早产儿表现为口吐白沫。极期咳嗽轻。 气促 发生在发热、咳嗽后 月龄2个月,呼吸60次分(4540) 呼吸增快 月龄212个月,呼吸 50次分(4030) 1 5岁,呼吸 40次分(3025) 呼吸困难 鼻煽,点头呼吸,三凹 征 全身症状 重症肺炎时出现,体征,呼吸增快 鼻翼扇动和三凹征 发绀 肺部啰音 早期只有呼吸音粗糙 ,以后可闻及固
13、定的中细湿罗音;若病灶融合,出现肺实变体征,则表现语颤增强,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊可仅为呼吸音粗糙或减低,病程中亦可出现细湿罗音甚至哮鸣音。,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位 周围性:呼吸困难明显 中枢性:呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,1.心力衰竭: ( 1).呼吸加快 60次/分 (2).心率增快 180次/分 (3).突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白或发灰,指(趾)甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热
14、、肺炎本身和其它合并症解释 (4).心音低钝、奔马律,颈静脉怒张 (5).肝脏进行性肿大 (6).尿少或无尿,颜面、眼睑或双下肢水肿 具备其中前5项者即可诊断心力衰竭,循环系统,2.中毒性心肌炎: 烦躁、多汗、面色苍白,心动过速、心律不齐、心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 3.微循环障碍或DIC(多发生在重症革兰氏阴性杆菌感染者),脑水肿 中毒性脑病 1. 烦躁、嗜睡,眼球上窜、凝视 2. 球结膜水肿,前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变:对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整 6. 有脑膜刺激征,神经系统,中毒性肠麻痹 食欲减退、呕吐和腹泻、腹胀,肠鸣音消失。腹
15、胀重时膈肌上升压迫胸部致呼吸困难加重 呕吐咖啡样物,大便潜血阳性或柏油样便,消化系统,抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH),1. 血钠130mmol/L, 血渗透压275mmol/kg 2. 肾脏排钠增加,尿钠20mmol/L 3. 临床上无血容量不足,皮肤弹性正常 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 肾功能正常 6. 肾上腺皮质功能正常 7. ADH升高,脓胸(empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。 脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。 肺大泡(pneu
16、matocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大泡; 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,并发症,血常规:WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染 C反应蛋白(CRP),外周血检查,实验室检查,细菌学检查:细菌培养、涂片 病毒学检查:病毒分离与血清学试验 快速诊断:检测抗原 检测抗体 分子生物学技术 其他病原学检测: 肺炎支原体(MP) 衣原体 (CP),病原学检查,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa,血气分析 (Blood Ga
17、s Analysis),早期肺纹理增强,透光度减低,大小不等的点状、小斑片状影或大片状阴影,甚至波及节段 肺气肿、肺不张、脓胸、脓气胸、肺大泡,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,肺脓肿示意图,脓胸示意图,脓气胸示意图,肺大泡示意图,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,诊断 发热、咳嗽、呼吸急促 肺部听到中、细湿啰音 X线有肺炎的改变 确诊后应进一步判断病情轻重、有无并发症、可能的病原体,支气管炎(Bronchitis) 咳嗽为主,一般无发热或有低热, 肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定干湿罗音 支气管异物 (Fore
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