一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗临床体会 处方点评实例 黄仲义.ppt
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1、处方点评实例(一) 一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大 剂量氟康唑治疗临床体会,黄仲义 E-mail:H,病例基本情况,姓名:张* 年龄:48 性别:男 住院号:397724 基础疾病:1.黄疸待查 2.胆囊结石 3.胆囊炎 入院日期:2009.12.3 入院原因:因急性胆管炎,剧烈腹痛,发热入院 出院日期:2010.1.27 出院诊断:1.急性阻塞性化脓性胆管炎 2.感染性休克 3.真菌性败血症伴真菌性脑病(白色念珠菌),病程描述,入院日期:2009.12.3 第一次手术:2009.12.4 ERCP取石,并确诊急性化脓性胆管炎,放置鼻胆管,减压引流 第二次手术:病员自行拔除鼻胆管,并常规进食
2、后,病情加重,恶化,高热40,血压下降,临床提示急性化脓性胆管炎中毒性休克,于2009.12.7行第二次手术,胆总管切开取石,胆囊大部切除术,T管引流,术后一周内病情有所缓解,但好转较慢(包括肝功与肠功),腹部胀气严重 第三次手术:2009.12.15因切口部分撕裂,再次切口扩创及再次缝合 第四次手术:2009.12.21起再次高热39,出现以燥狂为主重度精神症状【精神科(外院会诊)诊断为早期精分症】,重度腹部胀气,腹隆似小丘,血培养提示白色念珠菌败血症 第五阶段:临床及病原学提示白色念珠菌败血症后,更换抗菌药物加强抗真菌治疗。采用大剂量氟康唑治疗后,第四日起精神症状明显缓解,体温逐步下降,周
3、围血象逐步趋于正常,肝、肾功能也日渐恢复,于2010.1.27康复出院。,抗菌药物使用情况,在确诊白色念珠菌败血症前,由于病原体不明,抗菌药物应用较杂,无针对性,思维不清,任意选药。先后应用呋西地酸500mg,g8h;美洛西林5.0g,2次/日;美罗培南后因精神症状停用呋西地酸、美罗培南,改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑100mgqd*3天(12.19-21) 明确病原体抗菌药物使用情况 采用大剂量氟康唑首日1.0g,第2-4日800mg,第5日600mg,再降至常规量400mg,共9天,再降至300mg共4天,多次血培养转阴后停用 临床及分泌液培养为大肠埃希菌,将四代头孢更换为复方氧哌嗪青霉素
4、4.5gq6h*3天,再4.5gq8h*8天(12.25-2010.1.4) 美洛西林应用:在12.7第二次手术后12.8起用6.0 bid 10天(12.8-12.19),临床并未见疗效,后又在1.12起再用5.0bid至1.16,后调至5.0 qd至1.19,这样应用无明确指征(虽1.14分泌物培养见铜绿假单胞菌),结 果,病原学检查,本例病原学检查频率基本符合要求 血培养 2009.12.23两次血培养报告均为白假丝酵母菌,提示真菌性败血症,后进一步报告为白色念珠菌败血症,更换抗菌治疗,选用大剂量氟康唑治疗 开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养均为阴性 伤口分泌物培养 2009.
5、12见大肠埃希菌 2010.1.14报告铜绿假单胞菌,体温曲线变化 12.14-12.21,体温曲线变化 12.22-12.30,患者肝功动态变化,患者肾功变化,患者周围血象变化,从表知开始氟康唑治疗后第四日总数及中性百分比就逐步下降,从12.25起将头孢吡污更换为复方氧哌嗪青霉素后血像改善日益显著,讨论(一) 大剂量氟康唑应用文献经验(一) 疗效 与剂量关系,文献报导【1,2】在中性粒细胞缺乏和非中性粒细胞缺乏播散性念珠菌模型中AUC/MIC比值是评价氟康唑疗效最佳参数 平均氟康唑血清浓度或MIC以及TMIC时间均不能预测治疗效应【3】(指复发可能性) 500例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现
6、AUC0-24hr/MIC25有效率90%,相反地AUC0-24hr/MIC25,临床成功率70%,而当AUC/MIC25,仅为47% 【5,7,8】 以上述文献证实本例非白念珠菌败血症采用大剂量氟康唑必要性,讨论(一) 大剂量氟康唑应用文献经验(一) 疗效 与剂量关系,1Andes D, Van ogtrop M, Characteniration and quantitation of t pharmacodynamics of fluconazole in a necetropenic murine disseminated cardidiasis infection nodel. An
7、timicrob Agents chemother 1999;43:2116-20 2Louis A, Drusano GL, Baneriee P et al, pharmacodynamics of fluconazole in a murine of systemic cardidiasis. Antimicrob Agents chemother 1998;42:1105-9 3Csajka C, Decostered LA, Buclin T et al, Population pharmacokinetis of fluconazole given for secondary pr
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