他汀肝脏安全性.ppt
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1、正确看待他汀肝脏安全性 他汀肝脏安全性的评价,王 瑞 英 山西医科大学第二医院心内科,他汀与肝脏,他汀治疗期间出现肝酶异常? 慢性肝病患者能否安全使用他汀? NAFLD患者使用他汀有无益处?,1987年起用于临床,目前至少6个品种,处方量很大,旨在防范心脑血管事件,肝功能化验单,诊断策略,病情评估 是否一过性转氨酶升高? 是否肝源性转氨酶异常? 是否合并肝功能不全症象?,原因分析 他汀药物相关肝脏损害? 肥胖症、糖尿病及其相关脂肪肝? 胆胰疾病急性发作? 病毒性肝炎?酒精滥用?其他更有可能的损肝药物?,非肝源性转氨酶升高,心肌损害、肺栓塞 溶血、再障 肌肉疾病 皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性
2、肌炎 甲状腺疾病 剧烈运动 巨-AST血症 特点:AST升高为主,AST/ALT1,通常5xULN,否则考虑肝脏累及, 通常合并LDH、CK等酶学改变,孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害,Isolated elevations of aminotransferases in the absence of increased bilirubin levels have not been linked clinically or histologically with evidence of acute or chronic liver injury.,Am J Cardiol 2006;97supp
3、l:77C81C),肝炎和肝功能不全症象,临床表现:纳差、乏力、腹胀、恶心、吐泻,黄疸、肝脏肿大,甚至出现神经精神症状 实验室检查:肝脏贮备功能改变,如总胆红素增高、凝血酶原时间延长、前白蛋白/白蛋白下降 发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多提示可能存在变态反应性肝损害(药物?),他汀诱导的肝酶异常的特点,他汀治疗的共性特征:剂量依赖性 绝大多数转氨酶升高3xULN 见于开始治疗或增大剂量的头3个月内 绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高,与肝功能衰竭无明确关系,他汀引起肝酶升高的发生率,他汀引起肝酶升高的剂量依赖性,持续*ALT3xULN(%),0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,30
4、,40,50,60,70,20,LDL-C降低幅度,(%),Atorvastatin (10-80mg/日),Simvastatin (40-80mg/日),Lovastatin (20-80mg/日),*持续:连续2次,降低同样幅度的LDL-C 水平,立普妥所用的剂量最小, 导致肝酶升高的风险最低,发生率1%,Am J Cardiol 2003; Davidson M, Exp Opin Drug Saf 2004,他汀相关肝酶异常的转归,他汀相关 肝酶异常,减量/停药, 肝酶多能恢复正常,即使不调整剂量, 70%可自行下降 (一过性肝酶异常),肝酶增高,继续使用他汀, 至今尚无引起肝衰竭的
5、报道,使用大剂量他汀, 无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关,他汀与肝功能衰竭,肝衰罕见(百万分之一),并不高于普通对照人群 肝衰竭与特异体质有关,有报道他汀可引起遗传易感个体的肝脏自身免疫攻击 在1990-2002年全美51741例肝移植患者中,仅3例可能为他汀相关肝衰竭 所有他汀药物均可能导致肝衰,但均无死亡发生,注意:肝酶持续异常和严重肝损的原因 更可能与他汀无关!,诊断策略,病情评估 是否一过性转氨酶升高 是否肝源性转氨酶异常 是否合并肝功能不全症象,原因分析 他汀类药物相关肝脏损害? 肥胖症、糖尿病及其相关脂肪肝? 肝脏一过性缺血/缺氧 缺血性肝炎 胆胰疾病急性发作? 病毒性肝炎?酒
6、精滥用?其他更有可能的损肝药物? 基本正常肝组织?,美国成人血清转氨酶升高病因分析,1988-1994年NHNES III调查了15676名成年居民,7.9%人群血清ALT和/或AST升高,31% 有明确病因,69% 原因不明,主要与以下原因有关: BMI 腰围 高TG血症 IFG 女性还与DM和高血压病有关,其中酒精性43.6%、丙肝22.6%、血色病可能11%、乙肝3.1%、混合性占19.7%,Am J Gastroenterol 2003;98:960-967,血清转氨酶异常危险因素分析,Dig Dis Sci2002;47:549-55,12808例日本男性铁路工人体检,发现282例血
7、清嗜肝病毒感染指标阴性的转氨酶升高患者,与 9783例健康成人作对照,结果显示:,肥胖 缺乏运动 高TC血症 高TG血症,嗜酒 高TG血症 2型DM,与ALT升高密切相关因素:,与AST升高密切相关因素:,减肥对超重成人ALT的影响,结果: 17例体重下降 10% , 18例 10%, 4例体重增加 平均体重每下降1,血清ALT水平降低8.3% 体重下降大于10者,肝功能基本复常,伴肿大的肝脏回缩,慢性肝病症象消退,Gastroenterology 1990;99:1408-13,39例超重/肥胖者, 其中31例血清ALT升高,这些患者主要为NAFLD,入选患者,给予低热卡饮食(600-800
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