史-肾损伤与透析.ppt
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1、心脏术后急性肾损伤 与腹膜透析治疗,史珍英 上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 心脏中心 2010.7.16,急性肾损伤 Acute Kidney Injury, AKI,一、急性肾损伤诊断与分级,术后急性肾损伤,继发于低血压和低心排,伴有MODS,病死率高达79 轻-中度肾功能不全约 30% ARF 发生率约 1.6%-6% 死亡率约 50%-67% (SCMC 42%) 在并发症发展之前行肾脏替代疗法: 早期腹膜透析,死亡率可下降20,急性肾损伤命名改变,急性肾功能衰竭 ( Acute Renal Failure, ARF ) 急性肾损伤 ( Acute Kidney Injury,
2、 AKI ),2002急性透析质量倡议小组(ADQI),RIFLE 分级诊断标准 危险 ( Risk) 损伤 ( Injury) 衰竭 ( Failure) 肾功能丧失 ( Loss) 终末期肾病 ( End stage renal disease,ESRD),急性肾脏损伤分期,(阿姆斯特丹会议 2005),AKI诊断标准,48h 内血肌酐上升 26.5 umol/L(检测二次), 或较原水平增高50 尿量0.5ml / kg.h ,持续6h 以上 诊断时间窗为 24h 以尿量为主要判断指标,急性肾损伤发生与死亡率,Uchino et.l. Crit Care Med 2006; 34:191
3、3-7,正常小儿血肌酐(Scr)水平,年龄(age) Scr(umol/L) 新生儿 44.2 7.1 0.5 3岁 28.3 6.2 3 5岁 33.6 6.2 5 7岁 37.1 7.1 7 9岁 44.2 8.8 9 11岁 46.2 8.0 1118岁 50 80,肌酐清除率,正常儿童矫正Ccr 80 120ml/min K x 身高(cm) 矫正Ccr = Scr(mg/dl) K为常数: 2 12岁 0.55 1岁 0.45 低体重儿 0.33,CCr与SCr关系,肌酐清除率 ml/min,20,40,60,80,100,133,442,707,血清肌酐 umol/L,二、AKI影
4、响因素与表现,术前心衰、缺氧 年令(新生儿) 紫绀(紫绀性肾炎) 体外循环影响(长时间转流与主动脉阻断),低心排出量综合征 主动脉弓手术、腔肺吻合术、Fontan手术 肾脏畸形(3%-6%),新生儿的肾功能,肾小球滤过率(GFR)仅为成人的 30%50% 肾脏浓缩和稀释功能未完善 ( 肾小管重吸收、排泄功能较差 ) 早产儿抗利尿激素缺乏 出生5天,血清Cr才能反映肾功能,先心病 伴肾脏泌尿畸形,肾脏畸形3%-6% : 肾发育不良 多囊肾、肾髓质囊性病 重复肾、肾融合异常(蹄铁形肾) 肾积水、膀胱输尿管返流等 术前BUN、Cr,尿常规可以正常,心脏疾病对肾脏影响,青紫病例术后ARF的发生率13.
5、6% IAA、 CoA、AS、PDA关闭时ARF 低血容量、休克 腔肺吻合术、Fontan手术 亚急性细菌性心内膜炎(SBE),CBP对肾脏的干扰和损害,CBP灌注流量及压力 肾小管的缺血缺氧和营养不良 血液微颗粒栓塞 CBP时间与方式 (T 20 肾血流量为正常时的8% ) 水钠潴留的病理改变 血红蛋白尿,正压呼吸对肾影响,胸内压增高、心排血量减少 正压通气引起水钠潴留 (PEEP 8mmHg) 肾血流灌注减少 ,重新分布 抗利尿激素(ADH)分泌增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 兴奋性增加,心衰对肾脏影响,肾的血流重新分布,髓袢回收钠增加 继发性的醛固酮增多 肾素-血管紧张素
6、系统活性增加 利钠激素的缺乏(心房肽ANP) 高剂量血管活性药物,AKI的早期表现,少尿: 尿量1mlkgh、持续数小时 水钠滞留、液体负荷加重 低钙、高钾、 代谢性酸中毒 血肌酐清除率(CCr)下降,内环境失衡,电解质紊乱 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症、水中毒 氮质血症 高磷、低镁血症(加重高钾血症) 高镁血症 心力衰竭,死亡三角,小儿肾衰的参考指标,血清钾6.5mmolL 血尿素氮18mmolL(新生儿5.4mmolL) 血肌酐176molL(新生儿62molL) 尿量20mmolL,尿比重1.014) 尿液中存在脱落颗粒和肾小管上皮细胞,代偿期:肾单位损伤 50, (GFR 2050
7、 ml/min) BUN 17mmol/L、 Cr 186442 umol 肾衰竭期:Ccr 2010 ml/min BUN 17.928.6mmol/L、 Cr 451707 umol,生物学标记,血清肌酐评价 缺乏稳定性,滞后于肾功能实际变化 肾功能储备量、肌酐生存率个体差异 同等程度肾皮质损伤SCr改变量不一致 血、尿半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 (Cystatin C) 敏感性、特异性 不能鉴别病因,生物学标记,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 敏感性100%、特异性98% 肾损伤分子-1(KIM-1) 血清IL-18:早于血清肌酐 N-二酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 基质金
8、属蛋白酶-9(MMP-9) 反映近端小管损伤标志物、鉴别AKI和CKD,三、利尿剂选择与应用,袢利尿剂(高效利尿剂),呋塞米(速尿)(Furosemide, Lasix) 布美他尼(Bumetamide) 依他尼酸(利尿酸)(ethacrymic acid) 托拉塞米(泽通)(torsemide) 首选! 达到极量前治疗效果随剂量增大,呋塞米(速尿)12mg/kg iv,无效,显效,持续静滴,5 10mg/kg iv,无效停用,袢利尿剂,静脉滴注速尿效果,Luciani GB, et al. ATS 1997;64:1133,袢利尿剂,速尿,良好利尿效果 阻断Na+_K+_2CL- 舒张血管(
9、ANP) 肾脏排泄88, 肝代谢胆汁排出12 半衰期1.5h,新生儿48h,生物活性的两重性,肾素血管紧张素 系统激活 与ACEI治疗心衰 继发电介质紊乱 低CL-性碱中毒 心律失常,增加华法林活性 非甾体类抗炎药降低反应,袢利尿剂代谢,肝脏 肾脏 低K、 耳毒性 胆红素 利尿 代谢 排泄 结合 拮抗 速尿 布美他尼 依他尼酸 托拉塞米 - 0,托拉塞米,托拉塞米,作用于肾髓袢升支粗段,抑制Cl- 的主动重吸收 半衰期0.86.0小时,平均为3.3小时 利尿作用为呋塞米的24倍 80%由肝脏P450酶系代谢 药代动力学不受肾功能影响 不良反应少,噻嗪类利尿剂(中等强度),氢氯噻嗪(hydroc
10、hlorothiazide) 氯噻酮(chlorothalidone) 美托拉宗(metolazone) 磺胺类利尿剂 吲达帕胺(indapamide) 抑制Na + Cl-转运,易电介质、代谢紊乱,远曲小管利尿剂(弱强度),上皮细胞钠通道阻滞剂 阿米洛利(amiloride) 氨苯蝶啶(triamterene) 作用远曲小管后端、集合管,保钾利尿 醛固酮拮抗剂 螺内酯(spironolactone) 竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合 Fontan术后大剂量螺内酯,易患蛋白丢失性肠病,Ringel RE et al. Am J Cardiol .2003,91(8):1031-1032,近
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