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1、乙型肝炎的流行过程,上海长江医院 制作,传染病的流行过程,(一)流行过程的基本环节 传染源,传播途径和人群易感性。 三个环节必须同时存在, 1.传染源 是指体内带有病原体, 并不断向体外排出病原体的人和动物。 (1)病人是重要传染源, (2)病后病原携带和无症状病原携带者, (3)动物传染源,2,2. 传播途径 :,1)水与食物传播 2)空气飞沫传播 3)虫媒传播 4)接触传播,3,3易感人群,指对某种传染病病原体的易感程度或免疫水平低的人群。 二)影响流行过程的因素 1. 自然因素: 包括地理因素与气候因素。 2社会因素: 生活水平,社会卫生保健 预防普及密切相关。,4,(三)流行特征,1.
2、 强度特征 2. 地区特征 3季节特征 4职业特征 5年龄特征,5,乙型病毒性肝炎,简称乙型肝炎: 由乙型肝炎病毒(HBV)引起, 通过血液与体液传播, 具有慢性携带状态的传染病, 临床表现: 多样化, 包括急性、慢性、淤胆型和重症型肝炎, 容易发展为慢性肝炎和肝硬化, 少数病例可转变为原发性肝细胞癌。 本病在我国广泛流行, 人群感染率达60%, HBsAg阳性率约为10-15%。 是当前危害人民健康最严重的传染病。,6,乙型肝炎病毒 (Hepatitis B virus,HBV),是一种DNA病毒,(hepadnavividae), 分外壳和核心两部分。 外壳厚7-8nm, 有表面抗原(HB
3、sAg), 核心直径27nm,含有部分双链,部分单链的环状DNA,DNA聚合酶,核心抗原及e抗原,是病毒复制的核心。,直径42nm,呈球形, 称为Dane颗粒,7,乙肝的传播途径,1.血源性传播:接受被乙肝病毒污染的血液或血制品。 2.母婴传播:乙肝病毒能通过胎盘传播(宫内传播),或在孕妇分娩时从产道传播(围产期传播)。 3.医源性传播: 如医疗器械被乙肝病毒污染而未经消毒或处理不当可造成传播。 4.性接触传播: 性乱交、同性恋性接触及夫妻之间性生活未采取防护措施。 5.密切接触传播:乙肝患者或携带者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁都可能含有乙肝病毒,可污染器具、物品而具有传染性。,8,乙肝二对
4、半检查,3对 : 表面抗原(HBsAg) 表面抗体(抗HBs或HBsAb)、 e抗原 (HBeAg) e抗体(抗HBe或HBeAb)、 核心抗原(HBcAg) 核心抗体(抗HBc或HBcAb)。 由于核心抗原在血中不易测到, 目前试剂盒也不过关, 还剩二对半抗原抗体, 常说的乙肝“二对半”检查, “乙肝五项“检查。,9,乙肝五项临床意义,1.乙肝表面抗原 H B s A g : 是乙肝病毒的外壳蛋白,本身不具有传染性,常伴随乙肝病毒的存在,是已感染乙肝病毒的标志。 在感染乙肝病毒2个月6个月、丙氨酸氨基转移酶升高前2周8周时,可在血清中测到阳性结果。它的出现表明是急性乙肝、慢性乙肝患者或病原携
5、带者,急性乙肝患者大部分可在病程早期转阴, 慢性乙肝患者或病毒携带者表面抗原可持续阳性。 “澳抗”的全称是澳大利亚抗原,亦叫做乙肝表面抗原( H B s A g ), 因首先在澳大利亚发现,故称之为“澳抗“。,10,2.乙肝表面抗体 H B s A b 是对乙肝病毒免疫和保护性抗体。 它的阳性表明既往感染过乙肝病毒, 但已经排除病毒,或者接种过乙肝疫苗,产生了保护性抗体。 血清中乙肝表面抗体滴度越高,保护力越强。 但也有少数人乙肝表面抗体阳性而又发生了乙型肝炎,可能为不同亚型感染或是乙肝病毒发生了变异。,11,3. e抗原 HBeAg 急性或慢性乙肝患者体内可查出e抗原,阳性说明乙肝病毒在体内
6、复制活跃,传染性强。 4. e抗体 HBeAb 它的阳性表明患者的传染性降低,病毒复制降低或缓解。 个别人e抗体阳性,病情迁延不愈,多为感染了变异的乙肝病毒所致。,12,5.核心抗体 HBcAB : 滴度高, 表明乙肝病毒正在复制,有传染性, 可持续存在数年至数十年。 低滴度的核心抗体 表明既往感染过乙肝病毒。,13,. 3. 4. 5,14,1 2 3 4 5 1 2 3 4 - - +,1大三 阳,慢性肝炎, 有传染性,活动期。 2急性乙肝感染期,慢性乙肝表面抗原携带者,传染性弱些。 3、小三阳,乙肝趋向恢复, 慢性携带者,传染性弱, 长时持续可转为肝癌。 4以前感染过乙肝,现仍有免疫力,
7、不典型恢复期。也可为急性乙肝感染期。,15,1 2 3 4 5 5 - - - + + - - - - + - + - - - - + - + + + - - - - + - - + - + - + - - + - + + +,5以前有乙肝感染、 急性感染恢复期, 少数人仍有传染性。 6过去有乙肝感染 或现在正处于急性感染。 7以前打过乙肝疫苗 或以前感染过乙肝。 8急性乙肝 恢复期, 以前感染过 乙旰。 9急性感染早期或者慢性乙肝表面 抗原携带者传染性弱。 1 0慢性乙肝表面抗原携带者 易转阴或者是急性感染趋向恢复 11早期乙旰感染或者慢性携带者, 传染性强。 12急性乙肝感染趋向恢复, 或
8、为慢性携带者。,16,肝功能检查,项目 单位 参考范围 总蛋白: G/L 60-83 白蛋白 G/L 35-53 球蛋白: G/L 25-33 谷丙转氨酶 U/L 0-40 谷草转氨酶 U/L 0-50 总胆红素 umo/l 0-20 直接胆红素 umo/l 0.0-6.0,17,乙型肝炎的发病机理,乙型肝炎病毒感染人体后, 可激发机体产生对乙型肝炎病毒的 各种细胞免疫反应和体液免疫反应, 并激发自身免疫反应引起免疫调节功能紊乱。 机体的这些免疫反应, 1,可清除已感染病毒的肝细胞, 2, 又可引起肝细胞的损伤, 造成不同类型的病理变化及临床转归。,18,正常免疫反应和异常免疫反应,免疫反应具
9、有两重性: 有利-正常免疫反应 能对非己的抗原产生细胞免疫和体液免疫, 以排斥异物,发挥免疫保护作用。 如,机体通过正常免疫反应,抵御病原体的感染,清除变异细胞,抑制肿瘤的发生或转移等。,19,有害 - 异常免疫反应,免疫功能失调 免疫反应过强或过弱,对自身造成免疫损伤。 免疫反应过高过强_:_常发生支气管哮喘、 荨麻疹和青霉素过敏性休克等, 以及因某些原因而不能识别自我而造成的自身免疫性疾病。如个别青壮年患肝炎后,因免疫反应过强,杀死大量肝细胞中的肝炎病毒,在病毒被杀死的同时,大量肝细胞亦因此而遭殃,造成暴发性肝炎及急性肝坏死,后果严重。 (进食“增强免疫力”的补品不好) 免疫反应过低过弱:
10、 常发生反复感染、免疫缺陷症, 免疫监视功能差而易发生肿瘤。,20,临床表现,各型肝炎的潜伏期长短不一 甲型肝炎为2-6周(平均一个月) 乙型肝炎为6周6个月(一般约3个月 丙型肝炎为512周(平均7.8周),21,(一)急性肝炎,急性黄疸型肝炎:3个阶段 (1)黄疸前期: 多以发热起病,伴以全身乏力,食欲不振, 厌油,恶心,甚或呕吐常有上腹部不适、 腹胀、便泌或腹泻; 少数上呼吸道症状,或皮疹,关节痛等症状。尿色逐渐加深,至尿色呈红茶样。 肝脏可轻度肿大,伴有触痛及叩击痛。 化验:尿胆红素及尿胆原阳性,血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotrans ferase, ALT)明显升高。
11、本期一般持续5(37)天。,22,(2)黄疸期,尿色加深,巩膜及皮肤出现黄染, 且逐日加深,多于数日至2周内达高峰,然后逐渐下降。 在黄疸出现后发热很快消退, 胃肠道症状及全身乏力则见增重, 但至黄疸即将减轻前即迅速改善。 在黄疸明显时可出现皮肤搔痒,大便颜色变浅,心动过缓等症状。 儿童患者黄疸较轻,且持续时间较短。 本期肝肿大达肋缘下13cm,有明显触痛及叩击痛,部分病例且有轻度脾肿大。 肝功能改变明显。本期持续约26周。,23,黄疸消退,精神及食欲好转。 肿大的肝脏逐渐回缩,触痛及叩击痛消失。肝功能恢复正常。本期约持续12个月。,(3)恢复期:,24,1慢性迁延型肝炎: 急性肝炎病程达半年
12、以上, 仍有轻度乏力、食欲不振、腹胀、 肝区痛等症状,多无黄疸。 肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛。 肝功检查主要是ALT单项增高。 病情延迁不愈或反复波动可达1年至数年,但病情一般较轻。,(二)慢性肝炎,25,2慢性活动性肝炎:,有肝炎史,目前有较明显的肝炎症状, 如倦怠无力、食欲差、腹胀、溏便、肝区痛等面色常晦暗, 一般健康情况较差,劳动力减退。 肝肿大,质较硬,伴有触痛及叩击痛, 脾多肿大。可出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌及明显痤疮。 肝功能长期明显异常,ALT持续升高或反复波动, 白蛋白降低,球蛋白升高,丙种球蛋白及IgG增高,凝血酶原时间延长,自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应,循环免疫复合物可增
13、多而补体C3、C4可降低。 部分病例出现肝外器官损害,如慢性多发性关节炎,慢性肾小球炎慢性溃疡性结肠炎,结节性多动脉炎,桥本氏甲状腺炎等。,26,(三)重型肝炎,亦称暴发型肝炎。 特点是:起病急,病情发展迅猛,病程短(一般不超过10天)。 常有高热,消化道症状严重(厌食、恶心、频繁呕吐,鼓肠等)、极度乏力。 在起病数日内出现神经、精神症状 (如性格改变,行为反常、嗜睡、烦躁不安等)。,27,体检:有扑翼样震颤。肝臭等, 可急骤发展为肝昏迷,黄疸出现后, 迅速加深。 出血倾向明显(鼻衄、瘀斑、呕血、便血等)。 肝脏迅速缩小。浮肿。腹水及肾功不全。 实验室检查:处周血白细胞计数及中性粒细胞增高,血
14、小板减少;凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度下降,纤维蛋白原减少。 血糖下降;血氨升高;血清胆红素上升,ALT升高,但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降,形成“酶胆分离”现象。 尿常规可查见蛋白及管型,尿胆红素强阳性。,28,可能影响肝炎病情的某些因素,(一)年龄 1儿童病情一般较轻,病程较短恢复完全。但1岁以内患肝炎时病情较重,易于发生为重症肝炎或肝硬化。 2老年期:患肝炎多为黄疸型,淤胆多见,且持续时间较长;重型肝炎发生率较高,病死率亦较高。,29,(二)妊娠 妊娠合并肝炎常发生黄疸,病情一般较重; 妊娠晚期合并病毒性肝炎易发生重型肝炎,病死率较高,且易引起早产、死胎、新生儿窒息,胎儿先天畸型
15、等; 产程中及产后易发生大量出血。,30,治 疗,目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法, 以适当休息和合理营养为主, 不同病情给予适当的药物辅助治疗, 避免饮洒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。,31,(一)急性肝炎,为自限性疾病。 若能在早期得到及时休息, 合理营养及一般支持疗法, 大多数病例能在36个月内临床治愈。 1休息 发病早期必须卧床休息, 至症状明显减轻、 黄疸消退、肝功能明显好转后, 可逐渐增加活动量, 以不引起疲劳及肝功能波动为度。 在症状消失,肝功能正常后,再经13个月的休息观察,可逐步恢复工作。 但仍应定期复查12年。,32,2营养,早期宜给易消化,适
16、合口味的清淡饮食, 含有适量的热量、蛋白质和维生素( C B族),并补充维生素和维生素等。若患者食欲不振,进食过少,可由静脉补充葡萄糖液及维生素C。 食欲好转后,应能给含有足够蛋白质、 碳水化合物及适量脂肪的饮食, 不强调高糖低脂饮食,不宜摄食过多。 3中药治疗,33,(二)慢性肝炎的治疗:,应采用中西医结合治疗。 1休息 2营养 应进高蛋白饮食;热量摄入不宜过高,以防发生脂肪肝; 也不宜食过量的糖,以免导致糖尿病。 3抗病毒药物治疗,34,3抗病毒药物治疗,(1)-干扰素(InterferonIFN) 能阻止病毒在宿主肝细胞内复制, 且具有免疫调节作用。 治疗剂量每日不应低于100万U,皮下
17、或肌注每日1次, 亦有隔日注射1次者。疗程36个月。 早期,大剂量,长疗程干扰素治疗可提高疗效。 副作用有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛乏力等,可在治疗初期出现,亦可发生暂时性脱发、粒细胞减少,血小板减少,贫血等,但停药后可迅速恢复。,35,2)干扰素诱导剂 聚肌苷酸: 在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制,但诱生干扰素的能力较低。 一般用量为24mg肌注,每周2次,36个月为一疗程;亦有采用大剂量(每次1040)静泳滴注,每周2次者。 对HbeAg近期转阴率似有一定作用。 无副作用。,36,(3)1)阿糖腺苷(Ara-A) 2)单磷阿糖腺苷(Ara-AMP) 能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸
18、还原酶活力,从而阻断HBV的复制,抗病毒作用较强但较短暂,停药后有反跳。 Ara-A不溶于水,常用剂量为每日1015mg/公斤,稀释于葡萄液1000ml内,缓慢静脉滴注12小时,连用28周, 副作用为发热、不适、纳差、恶心、呕吐、腹胀、全身肌肉及关节痛、血粘板减少等。,37,(4)无环鸟苷(Acyclovir) 6-脱氧无环鸟苷 选择性抑制病毒DNA聚合酶,有较强的抗病毒活动,对人体的毒性较低。 剂量为每日1045mg/公斤静泳滴注, 714日为1疗程。 有部分抑制病毒复制作用。 大剂量可引起肾功能损害,静脉炎、嗜睡、谵妄、皮疹、ALT增高等。 6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好,可长期服用。,38
19、,(5)其它抗病毒药物 三氮唑核苷(ribavirin)膦甲酸盐等,试用中。 (6)抗病毒药物联合治疗 如-干扰素 单磷酸阿糖腺苷, 联合使用,有协同抗病毒作用,可增疗效,但毒性亦增大, -干扰素 无环鸟苷 胶氧无环鸟苷、 或 r-干扰素联合应用,,39,(7)-干扰素加强地松冲击疗法 在干扰素治疗前, 先给予短程(6周)强的松, 可提高对抗病毒治疗的敏感性, 从而增强疗效。 但在突然撤停强地松时, 有激发严重肝坏死的危险。,40,4中医中药治疗,(1)中医辨证论治 5免疫调节疗法 (1)特异性免疫核糖核酸 能传递特异性细胞免疫与体液免疫。 剂量为24mg每周2次, 注射于上臂内侧或腹股沟淋巴
20、结远侧皮下, 36个月为1疗程。,41,(2)特异性转因子 能增强特异性细胞免疫。 剂量为每次24单位,每周23次, 注射部位同上。 (3)普通转移因子 有增强细胞免疫功能及调节免疫功能的作用。 剂量及注射部位与特异性转移因子相同。,42,(4)胸腺素(肽) 能提高细胞免疫功能及调节免疫系统。 剂量每次10mg,每周23次, 注射部位同上。 (5)其它 右旋儿茶素(四羟基黄烷醇)、 左旋咪唑、 中药人参、黄芪、灵芝、香菇等均可酌情采用。,43,6免疫抑制疗法,用于自身免疫指标阳性 或有肝外系统表现,而HBsAg阴性, 且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎。可用强的松龙、地塞米松、硫唑嘌呤等。,44
21、,7护肝药物,(1)维生素类: 适量补充维生素C及B族维生素; 维生素E有抗氧化、抗肝坏死作用,肝功障碍应予补充; 凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予VitK。 (2)促进能量代谢的药物: 如三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等。 (3)提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物:复方支链氨基酸注射液静脉滴注。,45,(4)促进肝细胞修复和再生的药物: 胰高糖素(1mg)及普通胰岛素(10U) 加于葡萄糖液内静脉滴注。 (5)其它: 肝泰乐、维丙胺、肝必复等可酌情选用。,46,(三)重型肝炎的治疗 1支持疗法,(1)严格卧床休息、精心护理,密切观察病情,防止继发感染。 (2)每日摄入热量维持在67134KJ/k
22、g。 饮食中的蛋白质含量应严格限制(低于20g/d),昏迷者禁食蛋白质。 给予足量的维生素(E、C、B族、K) 高渗葡萄糖溶液静脉滴注,其中可加能量合剂和胰岛素。 入液量及糖量不可过多,以防发生低血钾及脑水肿。 有条件可输入新鲜血浆、白蛋白或新鲜血。 注意液体出入量平衡,,47,预 防,(一)管理传染源 1报告和登记 对疑似,确诊,住院,出院,死亡的肝炎病例均应分别按病原学进行传染病报告,专册登记和统计。 2隔离和消毒 急性甲型及戊型肝炎自发病日算起隔离3周; 乙型及丙型肝炎隔离至病情稳定后可以出院。 各型肝炎宜分室住院治疗。 对患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的医疗器械及物品均应进行消毒处
23、理。 3对儿童接触者管理 对急性甲型或戊型肝炎患者的儿童接触者应进行医学观察45天。,48,4献血员管理 献血员应在每次献血前进行体格检查, 检测ALT及HBsAg HBsAg阳性者不得献血。,49,5HBsAg携带者和管理,HBsAg携带者不能献血, 可照常工作和学习,但要加强随防,应注意个人卫生和经期卫生,以及行业卫生,以防其唾液、血液及其它分泌物污染周围环境,感染他人; 个人食具,刮刀修面用具,漱洗用品等应与健康人分开。 HBeAg阳性者不可从事饮食行业、 饮用水卫生管理及托幼工作。 HBsAg阳性的婴幼儿在托幼机构中应与HBsAg阴性者适当隔离, HBeAg阳性婴幼儿不应入托。,50,(二)切断传播途径,1加强饮食卫生管理,水源保护、环境卫生管理以及粪便无害化处理,提高个人卫生水平。 2加强各种医疗器械的消毒处理,注射实行一人一管,或使用一次性注射器,医疗器械实行一人一用一消毒。,51,加强对血液及血液制品的管理, 做好制品的HBsAg检测工作,阳性者不得出售和使用。 非必要时不输血或血液制品。 漱洗用品及食具专用。 接触病人后肥皂和流动水洗手。 保护婴儿切断母婴传播是预防重点: 对HBsAg阳性尤以HBeAg亦呈阳性的产妇所产婴儿, 出生后须迅即注射乙型肝炎特异免疫球蛋白及(或)乙型肝炎疫苗。,52,
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