乙肝特殊人群抗病毒治疗幻灯-2010.6.5.ppt
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1、慢性乙型肝炎特殊患者的 抗病毒治疗 专家共识,蚌埠医学院一附院 感染病科 赵守松,慢性乙型肝炎的特殊患者,HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者; 处于特殊年龄或生理阶段患者:老年患者、儿童患者与妊娠患者; 合并其他疾病状态的患者:合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者; ALT2ULN的患者:ALT正常且40岁以上患者与高HBV DNA载量且ALT 在12ULN的患者。,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,专家共识的特点,本共识是基于目前该领域的最新成果,遵照循证医学原则编写 循证医学证据等级 Meta
2、分析或多项随机的试验结果 单项随机试验或非随机的实验研究结果 病例报道研究或专家的推荐意见,慢性乙型肝炎的特殊患者,HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者; 处于特殊年龄或生理阶段患者:老年患者、儿童患者与妊娠患者; 合并其他疾病状态的患者:合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者; ALT2ULN的患者:ALT正常且40岁以上患者与高HBV DNA载量且ALT 在12ULN的患者。,1. HBV相关失代偿肝硬化患者,定义:Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者 抗病毒指征:HBV DNA 高于检测下
3、限 治疗疗程:较长,终生治疗 药物:核苷(酸)类似物:LAM、ADV、LdT与ETV 不建议应用IFN:普通IFN与Peg-IFN 需要注意的问题:耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸中毒情况.,不推荐IFN用于失代偿肝硬化患者,Lok ASF. Hepatology. 2009.,LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者,目的 评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效,双盲治疗,Days -35 to -4,52 周 104 周,共随访4个月,拉米夫定 100 mg + 安慰剂,替比夫定600 mg + 安慰剂,筛选,n = 116,n = 116,Preliminary a
4、nalysis confidential - Data on file,LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者,195例患者治疗104周,Preliminary analysis confidential - Data on file,300copies/mL,4 log10copies/mL,p=0.615,p=0.6866,p=0.7291,p=0.4753,Ldt和拉米夫定随机、双盲对照治疗失代偿性肝硬化研究(2年的研究),替比夫定抗病毒治疗的能力较强 两组药物对肝功能的恢复相似(CTP); 104周替比夫定组存活87%; 无明显的肾脏损害及乳酸中毒包括横纹肌的损害等。,南京全国重肝会. 2
5、010-5-15 香港中文大学威尔斯亲王医院 陈力远,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,2009.AASLD. Poster 048,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,2009.AASLD. Poster 048,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,2009.AASLD. Poster 048,2.原发性肝癌患者,HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案 抗病毒治疗首选为IFN IFN-既可抗病毒又可以达到抗肿瘤的效果,可延迟肿瘤复发,延长患者的中位生存期。 不能耐受患者选择NA LAM、
6、ADV、ETV与LdT等核苷(酸)类似物,2.原发性肝癌患者,Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009,620例患者Meta分析 病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗,P0.001,2年病死率比较(29.6%45.0%),2.原发性肝癌患者,Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009,620例患者Meta分析 病毒性肝炎肝硬化患者采用治愈性治疗,P=0.013,肿瘤复发率比较(57.9%65.8%),2.原发性肝癌患者,对于肝功能稳定,接受肝动脉灌注化疗的患者,为防止化疗导致HBV DNA的激活进而损伤肝功能,应在化疗开
7、始前给予核苷(酸)类似物预防性治疗 晚期肝癌、门静脉主要分支栓塞、无IFN-禁忌证的患者,给予动脉灌注化疗联合IFN-治疗可使患者受益,延长患者的生存期,3.儿童患者,FDA推荐治疗:普通IFN-(2-17岁)、LAM(2-17岁)与ADV(12-17岁) IFN-推荐剂量为每周3次,每次6 MIU/m2体表面积,最大可达每次10 MIU/m2体表面积 LAM推荐剂量为3 mg/(kgd),最大剂量为100 mg/d ADV治疗年龄12-17岁儿童患者的推荐剂量与用法与成年患者相同,IFN治疗儿童肝炎患者,张鸿飞. 临床肝胆病杂志. 2004,3.儿童患者-LAM,入选标准: 1. HBsAg
8、阳性6个月 2. HBeAg(+),抗HBe(-) 3. ALT1.3 ULN 4. HBV DNA 0.7meq/ml,Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002,3.儿童患者-LAM,疗效指标: 1. 主要疗效指标: 病毒学应答:HBV DNA低于检测下限并HBeAg(-) 2. 次要疗效指标: HBeAg血清学转换,HBV DNA低于检测下限,ALT复常,Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002,3.儿童患者-LAM,Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002,治疗13年LAM耐药率分别为19%、49%
9、与64%,3.儿童患者-ADV,1. 入组: age: 2-18. HBsAg(+),HBeAg(+), HBV DNA 5 log, ALT 1.5ULN, 肌酐清除率 80ml/min. 2. 设计:安慰剂对照 27岁:0.3mg/kg/d 712岁:0.25mg/kg/d 双盲治疗48周 1218岁:10mg/d 3. 疗效指标:主要疗效指标:HBV DNA 3log 并ALT复常.,Maureen MJ, et al. Hepatology. 2008,3.儿童患者-ADV,RCT研究,173例患者 达到主要治疗终点患者比率,Maureen MJ, et al. Hepatology.
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