住院病人出血倾向的评估.ppt
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1、住院病人出血倾向的评估,中山医院血液科 王伟光,出血性疾病,理论独特 口服华发林病人为什么检测PT?而不检测APTT? 监护室检测ACT?(CT、复钙、APTT、ACT敏感性比较) 血小板减少,APTT?PT? 贯穿各科 并非血液科专科问题 不包括:高血压脑出血、溃疡病出血、肺结核咯血,出血性疾病,遗传性或获得性原因 止血机制缺陷; 凝血障碍; 纤维蛋白溶解机制亢进; 抗凝机制异常; 综合因素;,出血性疾病的分类,血管因素 血小板异常 凝血因子异常 纤维蛋白(原)溶解亢进 病理性抗凝物质过多 复合因素,血管壁异常,先天性 获得性 免疫性:过敏性紫癜 非免疫性 感染性 化学性 代谢性 机械性,病
2、例介绍,青年男性,反复右眼球结膜下出血,多次查PLT正常 特点:同一部位反复出血 考虑:遗传性毛细血管扩张症可能,病例介绍,青年女性,平素体健,近日出现双下肢散在钱币大淤斑,PLT正常 特点:女性,下肢 追问病史:是否与月经周期有关? 考虑:单纯性紫癜,病例介绍,中年女性,精神病史,平素多年仅食米饭和豆腐,皮肤大片淤斑,PLT、APTT、PT均正常。 考虑:维生素C缺乏症(坏血病) 给予大剂量维生素C,2周后明显好转,血小板异常,血小板数量减少 生成少 消耗多 破坏多 重点介绍(病例,体会) 血小板增多症 反应性、克隆性 血小板功能缺陷,病例介绍,老年男性,肺癌晚期,接受姑息性放疗,出现股静脉
3、穿刺部位渗血不止,PLT40109/L,纤维蛋白原1.8g/L,给予立止血输注血小板治疗。 问题: 1.出血的原因是什么? 2.血小板减少和出血的关联? 3.治疗(立止血?)是否得当?,血小板减少,1.鉴别诊断 2.如果不能即刻诊断,要仔细思考可能的病理机制 3.不要盲目应用“立止血”类药物 4.血常规检验中应加“网织红”,凝血因子异常,获得性因素(多见) 重症肝病; VitK依赖因子II、VII、IX、X缺乏; 遗传性因素 血友病甲、乙、丙,纤维蛋白(原)溶解亢进,获得性包括原发性和继发性 1.原发性:纤溶酶原激活物释放入血或抗纤溶酶活性降低致纤溶亢进; 2.继发性:凝血反应启动后XIIa激
4、活激肽释放酶原生成激肽释放酶,后者激活纤溶系统 先天性少见,纤溶系统激活,内激活:随凝血反应启动而激活 外激活:血管内皮细胞释放t-PA 外源激活:基因重组t-PA作为药物应用,原发纤溶和继发纤溶鉴别,1.血小板是否有消耗、被激活? 2.凝血反应是否启动? 3.有无纤维蛋白降解?,病理性抗凝物质过多,因子VIII抑制物; 获得性因子IX、XI、V、XIII抑制物; 狼疮样抗凝物质; 高肝素血症; 多发性骨髓瘤M蛋白;,复合因素,弥散性血管内凝血 重症肝病 血管性血友病,临床表现评估病史特征,1.年龄:出生后年轻或成年后老年期随年龄增加而改善老年人的免疫性血小板减少 2.性别:血管性血友病属于常
5、染色体遗传血友病甲在男性中占绝大多数比例青年女性常罹患免疫性血小板减少 3.手术和创伤:子宫、卵巢、前列腺、甲状腺中纤溶酶原活化剂(t-PA,u-PA)含量最丰富,手术后出血有原发性纤维蛋白原溶解亢进可能,临床表现评估病史特征,4.药物: 过敏性紫癜,青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等; 免疫性血小板减少性紫癜,水杨酸类,多种抗生素,植物碱,镇静催眠药,磺胺衍化物,洋地黄类,金盐等; 血小板生成减少,如抗肿瘤药物;氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长; 影响血小板功能,包括:阿司匹林,双嘧达莫,肝素及纤溶剂,内酰胺类抗生素,低或中分子右旋糖酐; 广谱抗生素导致肠道菌群失调,VitK合成减少;
6、 诱导凝血因子抗体形成,如:青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等;,临床表现评估病史特征,5.妊娠、分娩: 妊娠合并免疫性血小板减少,分娩后可缓解。 并发因子VIII抑制物的产生。 并发血栓性微血管病如:TTP、HUS、HELLP(妊娠-肝酶升高-溶血-血小板减少)综合征、急性脂肪肝。 产科意外(羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、宫内死胎、感染性流产)可导致DIC。 6.家族史:,临床表现评估出血频度、程度,1.经常性严重出血:先天性凝血机制障碍、重症血管性血友病、严重肝病; 2.间歇性反复出血:血小板减少性疾病;固定部位的反复出血表明局部血管性病变; 3.一过性出血:获得性出血性疾病; 4.暴发性出
7、血:严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。急性血小板减少症;暴发性紫癜;DIC暴发期; 5.延迟出血:凝血机制障碍;,急性血小板减少症,40th ASH Meeting 定义? 1.急性ITP; 2.血栓性血小板减少性紫癜TTP; 微血管病性溶血、血小板减少、神经精神症状、发热、肾功能损害 排列有先后顺序 3.药物免疫性血小板减少; 4.血小板GPIIb/IIIa拮抗剂相关性;,出血性疾病的临床特征,毛细血管血小板型止血缺陷 1.皮肤粘膜出血为主,表现出血点、紫癜或小片瘀斑,分布广泛;月经过多; 2.严重者眼底、颅内出血,而肌肉关节、内脏出血少见; 3.损伤或手术后,伤口即刻发生渗血难止,持续
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