依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用.ppt
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1、新疆医科大学附属中医医院脊柱二科 胡 炜,依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛的应用,主要内容,骨科围手术期常见疼痛的处理原则 依托考昔在脊柱外科围手术期中的应用,Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.,疼痛: 第五生命体征,脉搏 血压 体温 呼吸,疼痛: 第五生命征,疼痛类型,伤害性疼痛/炎症性疼痛 神经源性 交感神经介导性/交感神经性 混合性,手术后疼痛,锐痛,烧灼痛 钝性痛,伤害性疼痛与炎症性疼痛,伤害性术后即刻 当有害刺激通过伤害传导器受体/离子通道复合体产生去极化电流 炎症性术后几日 受损细胞和炎性细胞释放多种炎性介质 直接激
2、活伤害感受器 组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值,Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.,正常疼痛感受曲线,敏感性增强,损伤(手术),刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,0.9,9.2,Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,疼 痛 强 度,10,6,8,4,2,0,痛觉敏感化对疼痛感受曲线的影响 手
3、术创伤使疼痛感受曲线左移,痛觉超敏有害刺激所产生的痛觉感受加重,流行病学,美国:2000年,4千万人次手术 57%的患者:术后疼痛是他们术前最为关注的问题 544位患者:89%认为手术后将出现中度-重度疼痛,仅36%相信止疼药会解除疼痛 疼痛不仅在术后即刻,还可以持续 76% 和19%的患者分别在术后1周、在术后3个月时仍然感觉疼痛 其中:27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛,Hall MJ. 2000 National hospital discharge survey. National Center for Health Statistics, 2002 Wareld
4、 CA, Anesthesiology 1995;83:10904 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,国内: 骨科门诊中70%-80%的病人因疼痛来就诊 其中有60%-70%病人的疼痛不能得到很好的治疗 急诊中约21%病人伴有疼痛 其中70%的病人得不到满意的治疗,国内骨科疼痛治疗的现状,概 述,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,患者关心的问题%,Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094,术前患者关心的问题,概 述,治疗不足现象严重,超过230万美国人(77%
5、)每年经历术后疼痛 80%的患者报告疼痛为中-重度 超过一半的患者报告术后镇痛不足,US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.,概 述,治疗不足的原因,概 述,住院期延长1,2 持续上涨的医疗费用1,2 - 医疗资源消耗递增 心理创伤1 患者满意度下降1,运动能力下降
6、1 - 恢复期延长 - 肌肉萎缩 - 肺炎 诱发肌肉痉挛 -关节和脊柱,1、Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. 2、Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.,不充分治疗的后果,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,患者对手术质量的整体评价,早期评价 pain,晚期评价 pain & function,围手术期镇痛的目的,患者更早地开展康复训练,围手术期镇痛的目的,疼痛,炎症,康复训练,function,x,x,及时、有效的疼痛治疗 ,可以减少: 死亡率 33% 深静脉血栓 44% 肺栓塞 55%
7、输血 50% 肺炎 39% 呼吸抑制 59%,Dr. George W. Crile 1864 - 1943,British Medical Journal 321: 1-12, 2000,* 一项涉及普外、泌尿、妇产、骨科和血管外科并发症的荟萃分析,减少并发症的发生,促进康复,从急性到慢性手术后疼痛,Perkins和Kehlet研究表明,术后慢性痛形成的 手术前因素包括:中到重度痛长于1个月、精神易激,多次手术 术中和术后因素包括:损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁,其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。,急性
8、疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,从急性到慢性手术后疼痛,神经元细胞膜活性增加,前列腺素E,钠离子通道,+,+,+,+,+,+,+,神经元疼痛阈值降低,组织损伤,前列腺素E受体,COX-2在中枢和外周 表达增加,Woolf CJ et al.Seicence,2000;288:1765-8.,2008年骨科常见疼痛处理专家建议推荐:,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,围手术期镇痛新理念,尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,尽早治疗疼痛,疼痛一旦变成慢性,治疗将更加困难。因此,早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗,提倡超前镇痛(preemrtive
9、 analgesia),即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。 超前镇痛目的在于防止中枢敏感化形成 临床上是指手术切割前应用镇痛措施试图增强术后镇痛 超前镇痛能减轻术后疼痛,减少术后镇痛药的需求量,降低术后发病率和缩短住院时间 方法:如COX-2抑制剂联合阿片类药物超前镇痛,以降低中枢兴奋性,中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,超前镇痛(示意图),正常状态 手术 超前镇痛,BK=缓激肽;PG=前列腺素,以应用Cox-2抑制剂为例,COX-2抑制剂用于超前镇痛的 临床证据,Ong CK. Anesth Analg. 2005;100(3):757-773,对包含3261例患者66项研究数
10、据的荟萃分析,多模式镇痛,用药多途径: 硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等 药物选择多模式: -阿片类与NSAIDs -COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用 优点:减少每种镇痛药物用量 通过协同或相加作用增强镇痛效果 减轻每种镇痛药副作用的严重程度,多模式镇痛(示意图),单用阿片类药物,COX-2抑制剂联合阿片类药物,以应用阿片类Cox-2抑制剂为例,COX-2抑制剂用于多模式镇痛的临床证据,阿片类药物 + COX-2抑制剂, 单一药物效果(协同效应),单剂COX-2抑制剂可增强阿片类药物即刻镇痛效果及消耗量,并缩短前列腺癌根治术患者住院时间 术前应用COX-2抑制剂,可减少术后阿片类药物
11、用量达31用量减少则药物依赖可能性降低 增强阿片类药物的镇痛效果 显著减少术后吗啡消耗量,个体化镇痛,不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异,因此镇痛方法应因人而异,不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。,安康信(依托考昔)PO2 塞来昔布PO2 帕瑞昔布钠IV/IM,布洛芬PO2 氟比洛芬酯IV3 氯诺昔康IV/IM4,吗啡PO/IV/IM/PCA 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 哌替啶IV/IM 曲马多(弱阿片类) PO/IV/IM/PCA,术后镇痛治疗常用药物及给药方式,阿片类药物1,非选择性 NSAIDs,选择性COX-2 抑制剂,1.
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