水、电解质、酸碱失衡.ppt
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1、,水、电解质、酸碱 平衡与失调,广州中医药大学第一临床医学院 黎 峰,2,问 题,细胞内外主要含哪些电解质? 机体是如何维持水与电解质平衡的? 有哪些脱水的类型? 钾代谢异常对心脏的影响? 酸碱失衡有哪些分型? 检测酸碱失衡有哪些常用指标? 如何进行血气分析? 如何补液?,3,教学目标,掌握水、钠的代谢、调节和代谢异常 掌握钾的代谢异常 掌握酸碱平衡失调 掌握补液量计算及液体选择、如何补充液体 掌握安全补液的注意事项及监护指标,了解体液的量、分布及其组成。 了解酸碱平衡的维持 了解镁、钙的代谢异常 了解外科补液的基本原则、目的、特点和总要求,4,第一节 水、电解质与酸碱平衡,5,一、体液总量(
2、以成年男性为例) 60%,第三间隙(third space) 1,review,6,注 意,人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪多者体液含量少,随年龄增长体液含量越少。 “无功能性细胞外液”虽然正常情况下对体液平衡作用甚少,但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等。,review,7,二、水的代谢,成人每天水的出入量,review,8,水在各部分体液之间的流动,细胞内、外液体的平衡 主要取决于两者渗透压的差异 血管内、外液体的平衡 发生于毛细血管部 除渗透压外,还受血管内静水压的影响,review,9,正常血管内外液体交换,小动脉,小静脉,血浆胶体渗透
3、压3.72KPa,组织间静水压,-0.87KPa,组织间胶渗压,0.67KPa,组织液生成的有效滤过压,有效流体静压- 有效胶体渗透压,3.2 kPa 3.05kPa,0.15 kPa,淋巴管,Pcap 2. 33kPa,review,10,三、体液的电解质的含量与代谢,细胞外液: Na+、Cl -、 HCO3-,细胞内液: K +、 Mg2 +、 HPO42-、Pr -,体内的正、负电荷数相等,保持电中性,细胞外、内液的渗透压同为280310mmol/L,review,11,体液的电解质的含量与代谢,细胞内外 水自由通过; 蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过 血管内外 蛋白质等大分子物
4、质受限 水和电解质自由交换 细胞、血管内外的电解质可以因两部分间不同的渗透压和半透膜的作用而保持分子量的基本相等,review,12,体钠,盐,肾脏,多摄多排,少摄少排,不摄不排,出 汗,review,钠的代谢,13,四、水和钠平衡的调节,渴感 神经内分泌系统调节调节 抗利尿激素(ADH)-调节渗透压 肾素血管紧张素醛固酮-调节血容量 心房利钠多肽(ANP) 利钠激素 甲状旁腺素,review,14,1 渴感(thirst),口渴中枢,ECF渗透压,review,15,2 抗利尿激素,ADH,16,+,3 肾素-血管紧张素-醛固酮,17,五、酸碱平衡的调节,7.35PH7.45 挥发酸:300
5、400L CO2/天/人150mol 固定酸: 5090mmol/天/人 蔬菜及水果 代谢产生,review,酸,碱,18,五、酸碱平衡的调节,血液的缓冲系统 肺的调节(酸碱失衡后30分钟达到高峰) 肾脏调节(具有强大的排酸功能) 组织细胞的调节,review,19,血液的缓冲系统,是指一种弱酸与其对应的盐所组成的具有缓冲酸碱能力的混合溶液(缓冲对)。,HCO3_/H2CO3,Na2HPO4/NaH2PO4,Pr_/HPr,Hb_/HHb、HbO2_/HHbO2,review,T:反应最快,能力较大,但被消耗,不持久。,20,肺的调节,中枢调节 通过延髓呼吸中枢对呼吸频率和幅度的调节,影响CO
6、2的排出量,从而达到血浆H2CO3浓度的调节。 外周调节,PaO2、pH、PaCO2,review,T:30分钟内达高峰;缓冲能力大;只对CO2有效。,21,肾脏调节,排泄固定酸 排酸保碱 维持血浆HCO3- 浓度,review,T:起效慢,数小时后;作用强大,最持久。,22,组织细胞的调节作用,细胞膜间离子的移动 H+ Na + 、K +,review,T:细胞内液缓冲强于外液; 34h起效;血钾改变。,23,六、水、电解质及酸碱平衡的重要性,在日常的诊疗中,水、电解质及酸碱平衡方面的问题非常普遍。 尤其是急、重症,内环境紊乱的纠正经常是首要任务之一。 临床上,水、电解质及酸碱失衡的表现形式
7、是多种多样的,纠正时要多方面兼顾,避免疏漏。,review,24,第二节 水、电解质失调,水、钠的代谢紊乱 钾的代谢紊乱 镁、钙、磷的代谢紊乱,容量失调/浓度失调/成分失调,26,水、钠代谢紊乱,掌握内容,27,高渗性缺水 (原发性缺水),缺水缺Na+ 血清钠浓度150 mmol/L、血浆渗透压310 mmol /L 细胞内液丢失为主,而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿,28,病因,水入量不足,水丧失过多,水源断绝 丧失口渴感(CNS疾病),皮肤:大量出汗(高热:1.5-150ml水) 肾:尿崩症和渗透性利尿(甘露醇) 胃肠道:呕吐、腹泻,摄入高渗液体,鼻饲高浓度要素饮食或静注大量
8、高渗盐水,29,失水失Na+,机理,30,临床表现及分类,细胞外液高渗症状和体征(失水为体重的) 轻度缺水:24,口渴 中度缺水:46,口渴+乏力、尿少、皮肤弹性差、尿比重高 重度缺水:6,外加CNS障碍症状,31,诊 断,根据病史+临床表现+实验室检查 实验室检查 尿比重升高 红细胞、血红蛋白浓度上升 血钠150mmol/L 血浆渗透压320mmol/L,32,治 疗,去除病因 及时补水,适当补钠 补水/ 5%10%GS / 0.45%NS 根据临床表现,按占体重的百分比(3:6:9补1:2:3L ) 根据血钠的浓度 先口服后静脉;当天补给计算量的一半 纠正缺钾和酸碱失衡,33,低渗性缺水,
9、缺水缺Na+ 消化液持续丢失 大面积渗液 长期使用排钠利尿药 某些排钠增多的疾病或纠正缺水时补水过多而补钠不足,34,失Na+失水,水移入 细胞,机理,35,临床表现及分类,临床表现 细胞外液减少+低钠的症状和体征 轻(130135mmol/L ):疲乏感、头晕、手足麻木,不口渴。 中(120130mmol/L):恶心、呕吐,脉搏细速,血压低症状,视力模糊和尿少。 重(120mmol/L) :神志不清,肌肉痉挛性抽痛,肌腱反射减弱或消失;昏迷甚至休克。,36,诊 断,根据病史+临床表现+实验室检查 实验室检查 红细胞、血红蛋白浓度明显上升 尿比重1.010 血钠135mmol/L 血浆渗透压2
10、80mmol/L,37,治 疗,去除病因 轻、中度补生理盐水(同时补充生理需要量) 重度加补少量高渗盐水(减轻细胞水肿) 需补钠(mmol) 142-患者血钠(mmol/L)体重(kg)0.6(男) 纠正缺钾和酸碱失衡,38,等渗性缺水,失水失Na+ 胃肠道消化液急性丢失 大面积烧伤早期 大量胸水和腹水形成等,39,临床表现及机理,ECF渗透压正常,血Na+正常,醛固酮、ADH分泌 尿量,ECF减少 血容量 、组织液量、 ICF变化不明显,40,转 归,41,诊 断,诊断:病史+临床表现+实验室检查 实验室检查 红细胞、血红蛋白浓度上升 尿比重升高 血钠、血浆渗透压正常 血气分析区别酸碱失衡情
11、况,42,治 疗,去除病因 及时补足血容量 以等渗盐水和平衡盐溶液为主 纠正电解质和酸碱失衡,43,水中毒,又称稀释性低血钠,是低渗性液体在体内潴留的病理过程 Na+130mmol/L 血浆渗透压280mmol/L 病因 肾脏排水能力下降又摄入的水过多 低渗性脱水后只补充水,44,临床表现及治疗,临床表现:细胞内、外液量增多而渗透压降低 脑水肿:脑神经细胞水肿和颅内压增高 肺水肿以及球结膜下的水肿 诊断:病史+临床表现+实验室检查 治疗原则 治疗原发病 排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等,45,钾代谢及异常,46,正常钾代谢,摄入(intake): 食物 吸收(absorptio
12、n): 肠道 分布(distribution) 细胞内(ICF) 98% (150mmol/L) 细胞外(ECF) 2% (1mmol/kg) 排泄(excretion) : 肾( 80%90) 肠 (10) 皮肤,47,钾的功能及平衡,功能(function) 参与细胞代谢 维持细胞膜静息电位 调节渗透压和酸碱平衡,钾平衡的调节(Regulation) 跨细胞转移(Na+-K+-ATP酶) 肾调节(多摄多排,少摄少排,不摄也排),48,钾的代谢异常,低钾血症(hypokalemia) (血钾浓度3.5mmol/L),高钾血症(hyperkalemia) (血钾浓度5.5mmol/L),掌握内
13、容,49,低钾血症(hypokalemia) (血钾浓度3.5mmol/L),病因 长期进食不足 经肾排泄过多 胃肠道丢失 向细胞内转移 钾补给不足,50,临床表现,CNS:萎靡、倦怠、嗜睡,骨骼肌:四肢无力、躯干、呼吸肌麻痹,胃肠道:食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻,心脏:心传导和节律异常,51,对心脏的影响,心肌传导性,52,血K+,静息电位绝对值,兴奋性,机 制,53,复极延缓T波低平,出现U波,传导性P-R间期延长,自律性房性、室性期前收缩,心电图的变化,54,低钾血症时心电图的改变,55,对肾功能的影响 集合管对ADH反应性降低,对酸碱平衡的影响 低血钾 K+外流,Na+、H+内流 碱中
14、毒,多尿,56,治 疗,积极治疗原发病,预防缺钾 见尿补钾 先口服后静脉 控制量和速度,分阶段补给,严禁静脉推注 浓度0.3% 速度20mmol/L,每日量100-150mmol 纠正休克、其他电解质、酸碱失衡等,57,原因 钾输入过多 肾排泄功能减退 细胞内钾外移,如酸中毒等,高钾血症(hyperkalemia) (血钾浓度5.5mmol/L),58,在心脏毒性发生前通常无症状 轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等 微循环障碍:皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性 5.5mmol/L时,QT间期缩短、高耸、对称T波 6.5mmol/L时,交界性和室性心律失常,
15、QRS波群增宽,PR间期延长和P波消失 进一步升高,QRS波异常、心室颤动或室性停搏,临床表现,59,高钾血症时心电图的变化,60,治 疗,处理原发病,改善肾功能 减少血钾来源 促进钾的排出 移入细胞:5%NaHCO3;糖+胰岛素(4:1) 阳离子交换 腹膜透析/血液透析 对抗心律失常 10%G-Ca20ml,61,钙的异常( 2.182.63mmol/L ) 镁的异常( 0.801.20mmol/L ) 磷的异常( 0.961.62mmol/L ),钙镁磷代谢异常,62,钙代谢异常,低钙:2.18mmol/L 表现为神经、肌肉兴奋性增高,易激动,口周和指尖麻木,手足抽搐,腱反射亢进 治疗原则
16、:处理原发病,补钙 钙制剂禁忌肌肉注射 高钙:2.63mmol/L 表现为便秘和多尿,4-5mmol/L可危及生命 治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则,63,镁代谢异常,低Mg2+0.80mmol/L 表现为精神紧张、烦躁不安等神经肌肉系统功能亢进症状 高Mg2+1.20mmol/L 中枢和周围神经传导障碍,肌肉软弱无力,应用Ca2+剂对抗,64,磷代谢异常,低磷:0.96mmol/L 神经肌肉症状如头晕,厌食,肌无力等 高磷:1.62mmol/L 低钙表现为主,65,病例分析,2岁男性患儿,腹泻2天,每天6-7次,水样便;呕吐3次,呕物为所食牛奶,不能进食。伴有口渴、尿少、腹涨。 体格检查
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