水、电解质代谢和酸碱平衡失调 - 最新课件.ppt
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1、水、电解质代谢和酸碱 平衡失调,秦皇岛市第二医院神经外科 刘宝江,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保障。创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调,处理这些问题成为外科病人治疗中的一个重要内容。,第一节 概述,1.体液的含量,一、体液的含量、分布和组成,体液的主要成分是水和电解质。 肌肉组织含水量较多约75%-80% 脂肪组织含水量较少约10%-30% 成年人体液占体重的百分比: 男性约60%,女性约50%,婴幼儿约70%-75%。随着生长发育,脂肪组织的增多,在14岁以后比例接近成人。,体液分为:细胞内液和细胞外液两部分 细胞内液
2、:大部分存在于骨骼肌中,男性约占体重的40%,女性约占35% 细胞外液:被血管分为血浆和组织液。血浆约占体重的5%,组织间液约占体重的15% 组织间液又包括: 1)功能性细胞外液:能和血浆和细胞内液进行交换,对于维持循环和细胞功能起很大作用 2)无功能性细胞外液:如脑脊液、关节液、消化液等,对维持体液平衡作用很小,2.体液的分布,3.体液的组成,体液组成包括:水及其溶质包括(电解质和非电解质两类) 电解质在细胞内液和细胞外液的分布显著不同 细胞外液阳离子主要是:钠离子(Na+ ) 阴离子主要是:氯离子(Cl-)、碳酸氢根离子(HCO3-)和蛋白质 细胞内液阳离子主要是:钾离子(K+)、其次是镁
3、离子(Mg+) 阴离子主要是:磷酸根离子(HPO4-)和蛋白质 功能性组织间液和血浆内的电解质成分基本相同:原因是电解质可以自由出入毛细血管壁,蛋白质则不能 所以临床上只要测定血浆的电解质浓度即可反应细胞外液的情况 细胞外液和细胞内液的渗透压相等:正常为290-310mmol/L,二、体液平衡及渗透压的调节,临床工作中判断出入量应注意的要点 皮肤蒸发与呼吸道排出的水分(即不显性失水)每日约850ml 体温升高时,水分蒸发明显增多。每升高1摄氏度,失水量增加3-5ml/(kg.d) 出汗明显增多时,失水量增加。故应用退热药物时,如出汗过多应及时补液 气管切开时,呼吸道失水增加,约为正常的2-3倍
4、(1000ml) 每日约有8000ml消化液分泌,多经大肠吸收。在呕吐、腹泻或肠梗阻时,大量的消化液排出体外或留滞于肠腔,容易造成脱水和电解质紊乱,正常成人24小时每日水的出入量(ml),1.水的出入量平衡,血浆中各种电解质,-,2-,2-,钠离子:为细胞外液的主要阳离子 正常值 135-145mmol/L 日需量 5-9克 钾离子:为细胞内液的主要阳离子 正常值 3.5-5.5mmol/L 日需量 2-3克,2.机体对水的调节,机体对水的调节是通过肾脏来完成,肾脏的调节受神经和内分泌的影响 包括: 1)中枢神经的调节 体内水分减少 血浆晶体渗透压 刺激渗透压感受器 兴奋传入大脑 口渴中枢神经
5、细胞脱水 产生渴感 引发饮水行为,2.机体对水的调节,2)内分泌的调节系统包括: 下丘脑-抗利尿激素系统 抗利尿激素(ADH)是下丘脑分泌储存于垂体后叶的激素,能增加肾对水的重吸收。 机体通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压。 肾素-醛固酮系统 醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的激素,能促进肾对水、钠的重吸收及对钾的排出。 机体通过肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量,抗利尿激素(ADH)-渗透压调节机制,第二节 水、电解体液代谢失调,容量失调 (等渗减少),浓度失调,成分失调,酸中毒、碱中毒(代谢性、呼吸性) 低K+、Mg2+、Ca2+血症 高K+、Mg2+、Ca2+血
6、症,低钠血症、低钾血症、低钙、镁血症 高钠血症、高钾血症、高钙、镁血症,细胞外液,缺乏脱水 过多水过多,机体通过内在调节机制维持和电解质的动态平衡。在受到疾病、创伤等因素而遭破坏时,机体会出现水、电解质紊乱,表现为容量、浓度和成分失调,一、水、钠代谢失调,体液中水和钠的关系密切,临床上缺水和缺钠常同时存在,只是比例上有所差别 根据两者缺失的情况分为三种类型的脱水: (一)等渗性脱水 (二)低渗性脱水 (三)高渗性脱水,血钠、氯的生理功能,血清钠正常参考值:135-145mmol/L 血清氯正常参考值:98-103mmol/L 钠、氯正常日需量:氯化钠5-9g/日,相当于生理盐水(0.9%NaC
7、l)500-1000ml 钠离子生理作用: 维持细胞外液的渗透压 影响水平衡:钠增多,细胞外液增多:钠减少,细胞外液减少 提高肌肉的兴奋性 钠主要由肾调节:多吃多排,少吃少排,不吃不排 氯离子生理作用: 与钠离子共同维持细胞外渗透压,维持体液的酸碱平衡 主要由肾调节平衡,同钠离子共同排出,(一)等渗性脱水,在外科临床最常见。又称为急性脱水或混合性脱水 特点:水和钠成比例地丧失,血清钠仍在正常范围,细胞外液仍呈等渗状态。 1.病因:急性体液丧失。 1)急性胃肠道消化液丧失:如严重呕吐、腹泻、肠瘘等 2)体液丧失在感染区或软组织内:如弥漫性腹膜炎、肠 梗阻、大面积烧伤等 3)外伤大出血、内脏消化道
8、大出血等。,2.病理生理 1)脱水后的体液调节: 等渗性脱水-细胞外液减少-循环学血量锐减-肾素、醛固酮系统兴奋使醛固酮分泌增高-促进水钠再吸收,尿量减少 2)脱水后的体液转化: 如继续失水不及时补充,失水增多可转化为高渗性脱水,如口渴后饮大量无盐液体,可引起稀释性的低钠血症,3.临床表现 1)症状:最主要表现 不口渴、有尿少、厌食、恶心、乏力。 2)体征:唇、舌干燥,眼球凹陷、皮肤干燥、松弛,弹性差。 3)重症可有休克表现: 短期体液丧失达到体重的5%,即丧失细胞外液的25%,表现为脉搏细速。肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足表现。 体液丧失达到体重的6%-7%时,即丧失细胞外液的30%
9、-35%,休克的表现更严重,常伴发代谢性酸中毒,4.诊断 主要依靠病史、临床表现 1)详细问病史: 1.有无消化液或体液的大量丧失 2.不能进食的持续时间 3.估计每日的失液量及失液性状等 2)实验室检查: 1.化验血清钠、氯一般无明显降低 2.血的红细胞容积明显增高提示血液浓缩 3.尿比重可增高 4.作血气或二氧化碳结合力的测定,是否有酸碱中化验,5.治疗 1.积极治疗原发病:去除病因,减少水钠丧失 2.补液治疗: 1)平衡盐溶液: 常用乳酸林格氏液 或 乳酸钠和复方氯化钠溶液的混合液(1.86%乳酸钠1份和复方氯化钠溶液2份);还可用等渗盐水 2)血容量不足症状 有明显血容量不足,休克表现
10、:可静脉快速滴注上述溶液3000ml(按60kg体重计算),已尽快恢复血容量 无明显血容量不足:先应用上述用量的1/22/3量,及15002000ml补充缺水量,此外还需补充每日需要水量2000ml和每日需要量氯化钠4.5g 3.注意: 1)应用大量等渗盐水警惕高氯性酸中毒 2)须在尿量超过40ml/h,见尿补钾,(二)低渗性脱水,又称为慢性脱水或继发性脱水。 特点:水和钠成同时缺失,但缺水少于失钠,血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态。 1.病因:主要有 1)胃肠道消化液持续性丧失:如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻、钠随大量消化液丧失 2)大创面慢性渗液 3)肾排出水和钠过多,如应
11、用排钠利尿剂(氯塞酮、利 尿酸等),未注意适量补钠盐 4)禁食病人补给葡萄糖液过多,而未补电解质液或补得少,2.病理生理,1)缺钠后-细胞外液渗透压降低-垂体后叶释放抗利尿激素减少-肾小管对水重吸收减少-水分从尿中排出-细胞外液减少-血容量下降 2)细胞外液渗透压降低-水分转移到细胞内-细胞内水肿-血容量下降 3)血容量下降-肾小动脉压力感受器受刺激-醛固酮分泌增加-肾小管对水重吸收加强-尿量减少。如血容量继续减少-出现低钠性休克,3.临床症状,根据缺钠程度分三种 轻度缺钠: 1.血清钠135mmol/L以下,缺NaCl 0.5g/kg 2.乏力、头晕、手足麻木,口渴不明显,尿钠,氯血红蛋白及
12、血细胞比容升高 中度缺钠: 1.血清钠130mmol/L以下,缺NaCl 0.5-0.75g/kg 2.除上述症状外,还有食欲减 退,恶心呕吐,血压不稳直立性低血压等,尿少,尿中几乎不含钠和氯 重度缺钠: 1.血清钠120mmol/L,缺NaCl 0.75-1.25g/kg 2.还出现意识障碍加重,表情淡漠,肌痉挛性抽痛、腱反射,休克,昏迷,尿少, 或无尿,4.诊断,1)存在相关病因及临床表现 2)尿Na+ 、Cl-,尿比重1.010 3)血清Na+ 135mmol/L 4)血气分析可判定有无酸中毒,5.治疗,积极治疗病因 针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的情况,采用含盐溶液或高渗盐水静脉
13、输注,纠正低渗和补充血容量 1.轻、中度低钠:口服盐水或静脉输生理盐水,一般可纠正 2.重度缺钠 1)快速输入平衡盐液和胶体液,补充血容量,纠正休克 2)改善灌注后,输高渗氯化钠溶液(3%-5%氯化钠)200300ml , 一般由浓盐水10%氯化钠(10ml/支)加生理盐水配置,滴速每小时应小于100-150ml 3)有休克者,纠正酸中毒,可先输入5%碳酸氢钠溶液 100 200ml 以每公斤体重缺钠量计算,当日补充计算值的一半。 4)补钠盐的计算公式: 补钠量(mmol)=【血钠正常值(142mmol/L)-血清钠值(mmol/L)】体重(kg) 0.6(女性为0.5) 按17mmol Na
14、+=1g 钠盐,计算补给氯化钠的量 氯化钠补充量:当天补给需要量的一半和日需要量4.5g,其中2/3的量以3%- 5%氯化钠输入,其余量以等渗盐水,还要补充液体当天需水量2000ml 以后再根据测定复查的血清钠、氯的结果再次计算补给 3.注意: 1)切忌补液和补钠过快,以免水分转移太快,脑细胞损伤 2)须在尿量超过40ml/h,见尿补钾,(三)高渗性缺水,又称为原发性脱水。 特点:水和钠成同时缺失,但缺水多于缺钠,血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗状态。 1.病因:主要有 1)摄入水分不足:如食管癌的吞咽困难,危重病人的给水不足,鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液 2)水分丧失过多
15、:如高热大量出汗,(汗中氯化钠0.25%),烧伤暴露疗法,呼吸道不显性失水增加(气管切开、代谢性酸中毒、发热、脑功能障碍)等,2.病理生理,1)缺水多于缺钠后-细胞外液渗透压增高-刺激渗透压感受器-兴奋视下丘的口渴中枢,引起口渴 2)渗透压增高-垂体后叶释放抗利尿激素增多-肾小管对水重吸收增多-水分从尿中排出减少-尿量减少细胞外液增加-血容量增高 3)细胞内渗透压低于组织液-细胞内水分渗出组织间隙-造成细胞内脱水。缺水严重时,细胞内液的缺水程度超过细胞外液,引起脑细胞脱水导致脑功能障碍 4)持续缺水可导致循环血量减少-肾小动脉压力感受器受刺激-醛固酮分泌增加-肾小管对水重吸收加强-尿量减少。若
16、每日尿量少于500ml,则不能将代谢废物排出,可导致氮质血症和代谢酸中毒。,3.临床症状,口渴为最早出现症状 按缺水症状,分轻、重、中三度: 1)轻度 缺水量为体重的2%-4%,除口渴外,无其他症状 2)中度 缺水量占体重的4%-6%,极度口渴,发力,尿少和尿比重增高,唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷,常出现烦躁。 3)重度 缺水量占体重的6%,出现狂躁、幻觉、谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍 4)极度脱水缺水量占体重的15%,即可导致死亡 实验室检查 1. 血液浓缩 2. 尿比重 3. 血清Na+150mmol/L 4. 血气分析可判定有无酸中毒,4.诊断,1)存在脱水的病因及相应的临床症状和体征
17、2)血清Na+150mmol/L 3)尿比重1.030 4)血细胞比容升高,5.治疗,应尽早去除病因,以利于发挥自身调节功能 重点是补充缺水,输注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液 1.轻度脱水病人:如能饮水及进食,病情可很快好转 2.中、重度:不能饮水的病人,应静脉补液。如输5%葡萄糖液,在基本纠正缺水,尿量增加、尿比重降低后,还应补充等渗盐水和钾盐 3.估计补液的两种方法: 1)根据临床分度,按体重丧失的情况估计,每丧失体重的1%,补充400-500ml 2)如何计算补水量: 根据血钠浓度计算 所需补水量的计算公式: 补水量(ml)=【血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(142mmo
18、l/L)】体重(kg) 4 如何补水:为防止大量补液水中毒,计算所需补水量分两天补给,当天先补给补水量的一半,另一半在次日补 给。还要补充液体当天需水量2000ml 治疗一天后,再根据全身情况及测定复查的血清钠的结果,必要时酌情调整次日的补给量 4.注意: 1)血清钠测定值虽然很高,但体内总钠量仍可能不足。 2)在输入适量等渗葡萄糖溶液后,应当纠正缺钠 3)须在尿量超过40ml/h,见尿补钾,补液的总原则及注意事项,1.首先要积极控制原发疾病 2.伴休克时尽快恢复有效循环血容量:以补充平衡盐液为主 3.维持血浆渗透压以维持血容量: 白蛋白、血浆、低分子右旋糖酐 4.纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调
19、 5.注意补液速度:1/2(8h)+1/2(16h),心肺功能不全时更应慢; 6.加强观察和监测:尿量、尿比重、血压,二、钾代谢失调,钾离子是细胞内的主要阳离子 血清钾离子正常参考值:3.5-5.5mmol/L.血清钾浓度反应细胞外液的钾含量,不仅反映机体内钾的总量 钾正常日需量:成人每日需钾盐3-4g/日,相当于(10%KCl)30ml 钾离子生理作用: 1.维持细胞内液的渗透压 2.维持神经肌肉兴奋性 3.参与糖和蛋白质合成的合成代谢: 机体合成1g糖需要钾离子0.36mmol,合成1g蛋白质需钾离子 3mmol 4. 维持心肌收缩力 5. 调节酸碱平衡:高钾酸中毒,低钾碱中毒 肾对钾的调
20、节: 1.调节力低,85%有肾排出,在禁食及血钾很低的情况下肾仍能排钾。 2.多吃多排,少吃少排,不吃也排 3.禁食两天以上,就应该静脉补钾,否则易低钾,(一)低钾血症,血清钾低于3.5mmol/L,称为低钾血症 1.病因 1)摄入不足:如手术后、昏迷长期禁食,未及时补钾 2)损失过多: 经胃肠到丧失过多,如频繁呕吐、持续胃肠减压、肠瘘瘘; 经肾脏丧失过多,如长期应用利尿剂,原发或继发性醛固酮增多症、碱中毒是肾脏排钾增多 3)钾分布异常: 胰岛素应用:如静脉输葡萄糖和胰岛素溶液,钾离子随糖原的合成进入细胞内 碱中毒:细胞外液的钾与细胞内的氢离子交换,钾进入细胞内,2.临床表现,血钾降低引起一系
21、列的神经-肌肉兴奋性的改变 1)神经-肌肉兴奋性降低 四肢肌肉软弱、无力、腱反射减弱或消失,重者出现软瘫,呼吸困难,呛水 2)消化道症状 腹胀、厌食、恶心、呕吐、肠鸣音减弱消失、重者可有麻庳性肠梗阻 3)中枢神经系统 早期烦躁不安、濒死感。重者神志淡漠、定向力障碍、嗜睡 4)循环系统 心音低沉、 心律失常、心动过缓 5)检查 血清钾3.5mmol/L 心电图:可有心动过缓、房早、室早、T波改变(低平、双向、倒置)、Q-T间期延长和出现U波,收缩期停搏 低血钾的不能依靠心电图来诊断,因为表现不一定典型。 6)酸碱紊乱 低钾致代谢性碱中毒,3.治疗,1)病因治疗:尽快去除造成缺钾的原因,尽早恢复饮
22、食 2)预防治疗:昏迷后术后禁食者,补给每日需要量3-6g,相当于10%氯化钾30-60ml 3)补钾治疗: 口服补钾最安全,以10%氯化钾、枸盐酸钾或醋酸钾溶液口服,每次10ml,每日三次。 静脉补钾,应缓慢、持续进行,过快可能引起血钾浓度骤然改变易出现心律失常。 4)静脉补钾注意事项: 见尿补钾:少尿者补钾要慎重,钾主要经肾排泄,防止高血钾 补钾浓度:静脉输液含钾浓度一般不超过0.3%,即(10%KCL15ml加入500ml葡萄糖或氯化钠盐液体中)。浓度过大不易控制,静脉血管刺激大,引起疼痛 输入速度:不能过快,要防高血钾。成人静滴速度40-60滴/分钟,禁止直接静脉注射。 控制总量:每天
23、补钾量要正确估计。禁食者,如无额外丢失,补钾2-3g/日。严重缺钾者:补钾6-9g/日。一般需3-5的治疗来纠正低钾。 5)切记补钾注意: 一尽四不宜尽量口服,速度不宜快,浓度不宜高,日入不宜多,时间不宜早(见尿补钾),(一)高钾血症,血清钾高于5.5mmol/L,称为高钾血症 1.主要病因: 1)进入体内(或血液)钾过多 如口服或静脉输入氯化钾,服用含钾药物,大量输入库存血 2)肾功能减退 如急性肾功能衰竭,应用保钾利尿剂(如安体舒通、氨苯蝶啶,盐皮质激素不足(醛固酮减少) 3)钾分布异常: 如重度溶血、组织损伤(大面积挤压伤、烧伤) 酸中毒:细胞外液的钾与细胞内的氢离子交换,氢离子进入细胞
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