生化检验指标在慢性肾病早期诊断中的应用.ppt
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1、生化检验指标在慢性肾病早期诊断中的应用,2,关于慢性肾病,慢性肾脏病是世界范围内的公共健康问题。在各国肾衰竭的发生率逐渐增加,而且预后差,花费高。同时早期慢性肾脏病的发生率越来越高。,概述:,3,慢性肾病的发病率(年龄20岁):,4,肾脏的生理功能:,肾单位是肾的基本功能单位,每个肾单位包括肾小体和肾小管部分。正常情况下 ,肾小球基底膜表面覆盖一些带有负电荷的蛋白 ,如硫酸粘多糖、硫酸乙酰肝素、唾液酸等。它们与基底膜上的 IV型胶原纤维蛋白形成网状多聚基质 ,成为天然的负电荷屏障 ,与这些毛细血管壁上极小的孔筛一起 ,共同阻挠血浆中大分子蛋白质的滤出。,肾脏损伤,5,滤过膜示意图,6,7,人两
2、肾每天生成的肾小球滤过液达180L,而终尿仅为1.5L。这表明滤过液中约99%的水被肾小管和集合管重吸收,只有约1%被排出体外。不仅如此,滤过液中的葡萄糖已全部被肾小管重吸收回血;钠、尿素告示不同程度地重吸收;肌酐、尿酸和K+等还被肾小管分泌入管腔中。肾小管和集合管的转运包括重吸收和分泌。重吸收是指物质从肾小管液中转运至血液中,而分泌是指上皮细胞本身产生的物质或血液中的物质转运至肾小管腔内。,肾脏的生理功能:,8,肾脏损伤,肾损伤是指肾脏结构或功能异常,最初无GFR下降,一定时间后发生GFR下降。肾损伤的指标包括血或尿的成分异常或影像检查异常。,9,肾脏损伤,各种炎症、代谢异常和免疫损伤均可导
3、致滤过膜上负电荷减少,静电排斥力下降,造成.多种小分子蛋白从尿中漏出增多 。,如糖尿病患者由于长期高血糖使肾小球外基质合成增加,基底膜增厚,肾小球系膜扩张,同时内皮细胞释放缩血管物质内皮素以及一氧化碳使肾小球毛细血管张力变化,引起肾血流动力学改变,肾小球处于高滤过状态。此外,DM患者肾小球滤膜上带负电荷的硫酸乙酸肝素、唾液酸合成减少,致使肾小球滤过膜电荷选择性屏障受损 。,10,高血压患者由于Na/Li反转移活性增强,可引起肾脏自身调节功能紊乱,造成肾小球高灌注状态,导致滤过增强,同时由于肾缺血而导致肾小管病变 。,免疫损伤及炎症反应致肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞的肿胀、增生,毛细血管腔变
4、窄,甚至闭锁,肾血流量减少,肾组织缺血,肾近曲小管缺血缺氧而受累。,肾脏损伤,11,慢性肾病的定义:,肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月,可以有或无GFR下降,可表现为下面任何一条: 病理学检查异常 肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常 GFR60ml/min/1.73m23个月,有或无肾脏损伤证据。,标准:,12,分期:,13,慢性肾病的诊治流程:,CKD 死亡,慢性肾病的早期诊断主要就是指前面两个阶段(在上图中为无色底框)而言。,14,慢性肾病早期诊断的意义,目前,全球有100万以上中末期肾病患者,而且肾病患者的数量还在以每年10的速度增长。中国的肾病患者约占全球肾病患者的1
5、10。 而且随着高血压、糖尿病等疾病的发病率逐年上升,所导致的肾病患者也日益增多。早期慢性肾病往往没有症状和体征,给早期诊断带来困难,很多慢性肾病患者就诊时已经到达终末期肾病,失去了治疗机会。因此,对慢性肾病的防治应遵循以下原则:,15,在常规体检中,所有的人都应该接受评估(临床因素和社会地理因素评估),确定是否有发展成为慢性肾脏病的危险。 可能发生慢性肾病的高危人群应该接受肾损伤指标的检查和肾功能的评估。 对有高危因素而未发现慢性肾脏病的人,应进行减少高危因素的治疗,并定期复查。,在这些检查和评估中,早期肾损伤的指标起着重要的作用。,16,慢性肾病的易感因素和始动因素:,高血压,糖尿病,药物
6、损伤,肺心病,自身免疫病,系统性感染,家族氏,泌尿系感染,泌尿系结石,其它,17,慢性肾脏病的一些不良后果,如肾衰竭、心血管疾病、过早死亡等,可以被 避免或延缓。可通过实验室检查发现慢性肾脏病的早期阶段,在慢性肾脏病的早期给予治疗,可有效延缓肾脏病向肾衰竭的进展速度。在慢性肾脏病早期对心血管疾病的危险因素进行治疗,可减少心血管事件的发生。,慢性肾病早期诊断的意义,18,常用检测手段的局限性,传统的肾病实验室检测多以尿蛋白 ,血尿素 ,肌酐以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目难以发现早期肾脏损伤 ,无法满足临床早期诊断的需要。 肾组织学检查虽然比较灵敏 ,但必须做侵害性的肾活检 ,难以普遍
7、推广。,19,新的检测手段的应用:,随着临床检验技术的发展,不断有新的指标被应用到慢性肾病的前期诊断中,如肾小球滤过率(GFR)新的实验方法、多种尿蛋白检测和尿酶测定的应用,都为慢性肾病的合理分期和前期诊断提供了更实用的实验室指标。 下面我们将对这些指标进行简介和分析。,20,目前生化常用的肾早期损伤诊断指标,尿微量蛋白系列:MALB、TRF、2-MG、2-MG、RBP、Ig等。,尿酶系列:NAG、GAL、GGT等。,GFR:CYC S等。,其它指标:乳酸等。,21,GFR:,C=UV/P,C清除率(ml/min) V每分钟尿量(ml/min) U尿中测定物质的浓度(mmol/L) P血中测定
8、物质的浓度(mmol/L),22,23,24,单独使用血肌酐不能作为评价GFR的准确指标。因为其受GFR以外的多种因素影响,例如年龄、性别、种族、体重、饮食、某些药物、实验室检测技术的影响,尤其在截肢、肌肉营养不良、急性肾衰等情况下,血Cr变的更不可靠。,在日常工作中,我们常用内生肌酐清除率(CCr)评价GFR,但下面的因素限制了它的使用: 肾小管可以分泌肌酐,导致测定的CCr比实际的GFR偏高。随着肾功能 的下降,这种现象变得越来越明显。 测定需要留取24小时尿液,病人对留尿方法的理解错误或操作错误都会会导致不准确。 留尿不方便。,25,K/DOQI发现用包括年龄、性别、SCr和种族等参数在
9、内的MDRD方程计算获得的GFR甚至比CCr更接近真实的GFR,在国际互联网上(WWW.kdoqi.org)只要输入以上参数,即可获GFR的估计值。以下为简化的MDRD方程:,GFR186(SCr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性)(1.210非洲美籍人),但我国人群和西方人群体格明显不同,方程中的某些系数可能需要根据我国的情况进行修改,甚至需要完全不同的方程。,26,半胱氨酸蛋白酶抑制剂C (Cystatin C, Cys C),Cys C是一个由122个氨基酸组成的小分子量、碱性非糖基化蛋白质,相对分子量为13000,等电点(PI)9.3,具有半胱氨酸蛋白酶抑制物的性质。由
10、于Cys C是一种分泌性蛋白质,故广泛地存在于各种体液中,如脑脊液、血液、唾液、精浆等。Cys C在体液的生理PH值中携带正电荷,可经肾小球自由滤过;不被肾小管上皮细胞分泌,虽然在近曲小管被重吸收但被完全分解代谢,不会再重返血流中;肾脏是清除循环中Cys C的唯一器官;由于Cys C基因属“看家基因”,能在几乎所有的有核细胞表达,无组织学特异性,故机体Cys C的产生速率相当恒定。因此它是一个比较接近理想的内源性标志物,与参考方法的相关性最佳。,27,国外学者研究认为当体重指数(BMI)不正常时或GFR中度受损时,测定CysC评估GFR比酶法SCr测定好得多;但如以结合年龄、体重等因素的公式评
11、估,则两者十分相似(注意此公式在国内应用的局限性)。总结这些研究结果,CysC作为肾功能指标的特点有: CysC与GFR的相关性明显好于SCr; 无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时,对应的CysC的灵敏度都比SCr高,但特异性与SCr相当或稍差; ROC分析显示血清CysC对GFR减低的诊断准确性远比SCr好得多 CysC对GFR微小的变化也比SCr更敏感,对GFR的轻度降低比较敏感。,半胱氨酸蛋白酶抑制剂C (Cystatin C, Cys C),28,血清Cys C在诊断的敏感性、特异性和准确性与血浆肌酐的比较,29,尿微量蛋白系列:,30,尿微量蛋白是指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋
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