卒中患者高血压管理(李敏).ppt
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1、卒中患者的高血压管理,李敏,背景,脑血管病是我国人口致残的主要原因,也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病(包括高血压脑出血、脑梗死)死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。 中国高血压防治指南指出,血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每增加10 mm Hg(l mm Hg =0.133 kPa),脑卒中发病相对危险增加49%,舒张压每增加5 mm Hg,脑卒中危险增加46%。,高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一,有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的,与脑血管病的发病和预后密切相关。因此,给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实
2、意义。,高血压是最重要的危险因素,特异性治疗,特异性治疗,改善脑 血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,中华神经科杂志,2010,43(2)146-152,中华神经科杂志,2010,43(2)146-152,不同地区血压的定义和分类,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素:男性55岁,女性65岁;吸烟;TC5.72mmol/L或LDL-C3.6mmol/L;早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄50岁);腹型肥胖或肥胖。,靶器官损害:左心室肥厚(ECG或超声心动图);血肌酐轻度升高;颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或IMT 0.9mm;微量白蛋白尿/蛋白尿。 糖尿病:空腹血糖 7.
3、0mmol/L,餐后血糖 11.1mmol/L。,并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变。,有关卒中后血压管理的几个关键问题,何时启动降压治疗? 降低到什么程度? 如何选择药物? 对于正在服药的高血压病人,是否应该继续用药?,何时启动?,发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影响 缺乏RCT证实 早期启动有助于提高依从性,更好达标,降压治疗可能是危险的,血流动力性卒中或TIA 严重卒中 进食不足 严重血管狭窄 高肾素血管紧张素活性(ACEI、ARB),血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益,但脑卒中急性期患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。对于脑
4、血管病患者来说,究竟血压控制在什么样的范围内最为理想,目前还没有一个统一的尽管控制标准。,尚无统一标准,脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同,急性期,减少血肿扩大,挽救缺血脑组织,改善预后,恢复期,减少卒中复发、靶器官损害,科学管理血压,急性期,急性期降压目标值,对于脑出血,积极降压的安全性已有大量证据证实 脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响,脑卒中的血压调控,按照美国高血压指南(JNC7)脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。 从PROGRESS的临床试验结果看出,脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg(目标血压)是安全的。,临床试验的证据较少,急性出血性脑血管病的血压调控,
5、血压升高机制,持续严重的 血压升高,出血时间延长,再出血,血肿扩大,血压水平与预后的关系,平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg 降颅压后收缩压仍大于180mmHg 舒张压大于120mmHg,研究表明,死亡率明显升高,血压急剧升高者降压至关重要,降压是双面刃,降压,减轻脑水肿;减少出血增加,减少脑灌注,加重血肿周围缺血,脑出血结局,盲目的“积极的”正常范围,降压双刃剑,血压,管理,过高,过低,血肿扩大,降压双刃剑,血压,管理,过高,过低,脑低灌注,降压双面刃,血压,管理,过高,过低,合理降血压、科学管理 平衡点,高血压脑出血后将血压控制在161180/91100mmHg和1812
6、00/101110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行控制的患者明显好。,有研究报道,降压治疗要寻求平衡点,降压治疗要兼顾基础血压水平,公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。,首选口服药;延续或重新给抗血压药; 开始的24小时降压幅度控制在15%; 如果静脉给药,最好选用短效药。,服药方法,急性缺血性脑血管病的血压管理,急性期降压目标,AHA2007 合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。,降血压与急性卒中-meta分析,对26个脑卒中RCT的药物临床研究分析: n=4146例,平均
7、69岁,基础BP157/89mmHg 结论: 血压对于急性缺血性卒中的作用是:“U型” 最佳血压点在150/80mmHg Lemoardl-Bee,Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC), University of Nottingham,UR,脑梗死或者TIA急性期的血压管理与脑出血不同。脑组织缺血3h时,大多数患者出现血压反射性升高。,多数学者一致认为,按照卒中的自然病程,在发病4-10d后血压有自然下降的趋势,其中2/3的患者可在发病1周后血压恢复至卒中前水平。 脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对
8、较高的水平,保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,急性脑梗死后血压往往升高,若 180/110mmHg应给予降压治疗,但要注意降压宜缓慢,待发病1周后病情平稳时方可将血压维持在 160 / 89mmHg以下。,急性脑梗死、TIA频繁发作者如果24小时内迅速降压,SBP降低30%和/或DBP降低20% (SBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg) 血压过高或过低、降压过快 加重脑组织缺血损伤,预后不良,正常人动脉压降低10mmHg,CBF减少2-7%,有高血压病而无脑血管病,主要矛盾,高血压,脑血液灌注,140/90mmH,缓慢地使血压维持在安全的范围内。,年龄、脑血管的危险因素、脑血
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