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1、食物蛋白诱导的直肠结肠炎 食物过敏相关消化道疾病诊断与管 理专家共识2017年中华医学会 儿科学分会消化学组 UPTODATE food protein-induced proctocolitis FPIP:非IgE介导的过敏反应,60患儿是母乳 喂养儿,可在生后第1周甚至生后几小时内发病 ,生后6个月内发病最为常见(28周)。 主要临床表现为腹泻,粪便性状变化较多,有时 为正常便,有时为黏液便、血便(从便中带有少 量血丝到以较多血为主的大便)。 患儿一般状况好,无体重减轻,常伴有湿疹。 “除了尿布其他都正常” 状况良好的大便带血婴儿FPIP的发生率: 18%64%? 常见过敏原有豆类、鱼、鸡
2、蛋、小麦、牛 奶?(共识)。 240例大便带血的纯母乳喂养婴儿,88%由 下列食物激发: 牛奶76%。蛋16%。大豆6%。玉 米2%。多个(两个以上)8%。 母亲限制饮食无效8%:需用深度水解或 氨基酸配方奶。 内镜表现:非特异性,红斑、糜烂、水肿、溃疡 、结肠淋巴滤泡增生周边充血。组织学示少量嗜 酸性粒细胞浸润,很少形成隐窝脓肿。 片状红斑、血管模糊轻度结肠炎。通常局限于直 肠,偶尔累及远端结肠。活检通常显示粘膜固有 层和粘膜肌层大量的嗜酸性粒细胞(包括嗜酸性 脓肿)、淋巴结节性增生。 不支持的病理:隐窝炎、隐窝中性粒细胞脓肿、 腺体结构改变、潘氏细胞化生。 鉴别诊断 肛裂 坏死性小肠结肠炎
3、(NEC) 肠套叠 感染:细菌性,偶尔轮状病毒。接触史。 美克尔憩室 食物蛋白质引起的肠炎综合征(FPIES) 食品蛋白所致肠病:非IgE介导的小肠损伤,导致 吸收不良、间歇性呕吐、腹泻、生长迟缓,偶便 血。内镜近端小肠活检绒毛损伤。 其他: 乳糖不耐受(喂养过量)?淋巴增生性非特 异性直肠炎? 肠重复畸形;血管畸形;早发炎症性肠病; 吞咽母血?; 评估 限于血丝便为主要表现、一般状况良好的 婴儿 病史和体格检查 看粪便:性状、血丝的性状、形式、粘液,次数 母亲饮食:摄入牛奶、其他乳制品(甚至少量) 、大豆、鸡蛋和玉米。 配方奶类型,喂养与血丝便的关系。 体格检查:仔细肛检。 乙状结肠镜或结肠
4、镜检查通常限于症状不典型, 限制饮食后症状无改善者。 皮肤点刺试验(skin prick test,SPT):X。 血清特异性IgE检测:X。 斑贴试验(patch test,APT):? 体内、外过敏原检测 皮肤点刺试验(SPT):新鲜或完整CMP提取 液 血清特异性IgE水平检测:RAST 斑贴试验(APT):非IgE介导的过敏反应 食物激发试验:金标准 皮肤点刺试验(SPT) F风团3mm,伴有皮肤潮红 F风团阴性对照的风团3mm,且阳性对 照风团50% F风团8mm(牛奶蛋白过敏100 %特异性) 对IgE介导的过敏反应的检测 何为阳性 ? * SPT阳性代表机体 已被致敏,临床 尚并
5、不一定过敏 * 敏感性高: 3mm,95%可除 外IgE介导的过敏 * 特异性低:阳性 反映对于激发试 验的预期不确定 RAST 特异性IgE检测 高阴性预测值 低阳性预测值,通常不如皮肤试验敏感 优点: 不受药物和过敏症状影响 可排除皮肤假阳性结果 用于严重皮炎不能做皮试者 IgE诱导过敏的简化机理,致敏阶段与发敏阶段(APC=抗原提呈细胞,Th2=T辅助细胞-2淋巴 B=B淋巴细胞;TCR=T细胞抗原受体;IL-4=白细胞介素-4;IgE=免疫球蛋白E) 过敏的机制过敏的机制: :致敏阶段和发敏阶段致敏阶段和发敏阶段 无临床症状 诊断性食物激发试验 (膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标
6、准) 激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根 据特异性IgE预期值确定是否性激发试验 方法(CPMA): 先滴1滴在口唇(15 min) 然后改为口服,并逐渐增加剂量: 0.51.03.0103050100ml/30 min 结束后观察2 hr 无反应后250ml/d,持续1w 以疑似症状是否再现为阳性 食物激发试验(OFC):包括双盲安慰剂对照 食物激发试验(DBPCFC)(诊断的金标准), 单盲食物激发试验、开放性食物激发试验等 ,是食物过敏诊断的主要方法。 通过回避可疑食物24周,症状缓解后,逐 步添加可疑食物激发症状出现的方法,观察 食物与临床症状之间的相关性。目前临床多 采用开放性
7、食物激发试验。 适应证:怀疑食物过敏的患儿,需要确定过 敏的食物种类;需要确定食物的交叉过敏的 存在。高敏儿添加易过敏的新食物时,为安 全起见先进行OFC。 禁忌证:皮肤点刺试验强阳性;sIgE大于 95阳性预测值;有其他急慢性疾病;严 重湿疹;中度至重度营养不良;畸形;先天 性皮肤疾病。 诊断 临床诊断:健康婴儿+少量直肠出血+限制 饮食后症状缓解。 症状不典型,限制饮食后症状无改善者行 镜检有进一步评估(根据其他临床表现决 定相关检查)。 粪便钙卫蛋白提示直肠炎症。 饮食管理 回避豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶等食 物。对于确诊牛奶蛋白过敏的婴儿,人工 喂养者回避牛奶蛋白及奶制品,给予eHF(
8、 腹泻为主要表现的给予无乳糖配方,无腹 泻患儿可给予含乳糖配方) 或者AAF(病情重 度)喂养,喂养6个月或者至患儿912月龄 。母乳喂养的患儿,母亲继续哺乳,至少 至6月龄,回避牛奶蛋白及奶制品(共识) 。 建议以下情况,考虑暂停母乳,改为AAF 喂养:尽管母亲饮食回避,患儿症状持续 存在且很严重;患儿生长迟缓和其他营养 缺乏;母亲饮食回避导致自身严重体重减 少和影响健康;母亲无法应对心理负担。 共识 纯母乳喂养者 剔除可疑食物,继续母乳喂养。 牛奶首先剔除,所有乳制品,包括奶油,其他哺 乳动物的奶(如山羊和绵羊奶)。 需仔细阅读食物标签。 症状严重婴儿,使用35天氨基酸配方使症状更 快缓解
9、,同时用吸奶器维持泌乳。 大多数婴儿症状将在数天至两周内改善。如果症 状不能缓解,第一步仔细检查母亲的饮食,确保 剔除所有来源的牛奶蛋白。仍不缓解两周后母亲 饮食中剔除大豆,其次鸡蛋。建议母亲继 续限制牛奶摄入? 配方奶喂养者 改牛奶或大豆基配方奶粉为深度水解配方 奶(解绿色便)。 不推荐大豆基配方奶? 5%10%需用氨基酸配方奶。 添加乳酸菌LGG,更快改善? 评估反应 肉眼血丝通常72小时内改善,偶需两周。 通常不必复查大便潜血,粪便潜血、中性 粒细胞可能会持续数周。 母乳喂养婴儿症状偶反复,多因母亲无意 中摄入少量触发食物。 食物再引入 大便正常,潜血阴性。 通常1岁大可耐受。 母乳喂养
10、婴儿:6个月50%耐受,9个月 95%耐受。 氨基酸配方奶先转换为深度水解配方奶。 食物再引入 症状严重者,渐加量 母乳喂养儿:母亲从30ml牛奶开始,后每 天增加30ml,连续5天。 配方奶喂养儿:先加一茶匙(5毫升)普通 配方奶。后每天用30ml普通配方奶代替原 低敏配方奶。 症状轻微婴儿(如糊状便、血丝少),可 更快速引入。 如复发,继续限制饮食56个月。 食物再引入 家庭食物重新引入,以牛奶蛋白为例:患儿12月龄起可考 虑再引入牛奶蛋白,每612个月评估一次(如果是IgE介 导的,重测SPT),从引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白 开始,采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。 第一步:少许每块
11、牛奶蛋白1 g的饼干,逐渐增加至整块 饼干超过5周; 第二步:其他含牛奶蛋白的烘烤产品,如饼干、蛋糕、华 夫饼、苏格兰饼、黄油、人造奶油、调味的奶酪粉等。 第三步:含熟奶酪或加热的全奶成分,如奶油冻、芝士酱 、披萨、大米布丁、巧克力、巧克力包被的食品、发酵甜 品、酸奶等。 第四步:鲜奶制品。如果出现过敏再返回上一步。 预后 预后良好。一岁后多能耐受牛奶及豆制品 。 持续过敏、慢性结肠炎罕见。 预防 弟、妹 FPIP风险低,不建议回避饮食 。 弟、妹无必要喂养水解配方奶。 如有IgE介导食物过敏,不能完全母乳喂养的二胎,建议 用水解配方奶喂养。 完全水解的不同作用完全水解的不同作用 / / 适度水解适度水解 完全水解 eHF 适度水解 pHF 抗原减少 诱导口服免疫耐受性 预防致敏 几乎无抗原 无主动免疫反应 治疗过敏 蛋白质水解片段 完整牛奶蛋白pHFeHF氨基酸 致敏性 过敏性鼻结膜炎 早期阻断过敏历程非常重要?早期阻断过敏历程非常重要? 过敏历程过敏历程 食物过敏的 胃肠道症状 特应性皮炎 支气管哮喘 食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的 早期症状
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