婴幼儿喘息性疾病诊断和治疗问题-new.ppt
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1、专专 业业 设设 置 新 生 儿 呼 吸 心 血 管 肾 脏 免 疫 风 湿 神 经 及 精 神 血 液 急 救 内 分 泌 遗 传 代 谢 主 任 李 月 梅 段 国 威 冯冯 琳 王 新 良 王 秀 霞 张张 宝 玺玺 张张 少 丹 张张 会 丰 白 欣 立 副 主 任 徐 青 戎 赞赞 华华 卢卢 艳艳 、 陈陈 源 马马 夫 天 主任:张张会丰 ;副主任:张张宝玺玺、王秀霞 癫痫亚专业 脑瘫亚专业 婴幼儿喘息性疾病 诊断和治疗 喘息是婴幼儿最常见呼吸道症状 喘息是症状 喘鸣是体征 凡引起气道缩窄的疾病都有喘息 具体临床表现:气促,或伴有一定程度呼吸困难 听诊:喘鸣音或哮鸣音 婴幼儿喘息
2、,不一定就是哮喘 哮喘,也可在婴儿期发病 哮鸣音和喘鸣音的区别 声音的形成 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音 喘鸣:发生于较大气道,以吸气相为主 哮鸣:发生于较小气道,以呼气相为主 呼吸急促 呼吸节律增快 呼吸频率超过小儿各年龄段的正常高值 60次/min 212个月, RR50次/min 12个月, RR40次/min 呼吸困难 主观感觉: 空气不足、呼吸费力 客观表现: 辅助呼吸肌参与呼吸运动 呼吸增快,呼吸节律、深度及呼气 吸气相之比发生改变 呼吸困难可分为轻、中、重三度 轻度: 仅表现为呼吸急促;哭闹、活动后可出现 轻度青紫,安静后缓解 中度
3、呼吸频率增快外,有“三凹征”,点头呼吸等 烦躁不安;青紫,吸氧后症状有所缓解 重度: 上述症状均加重,吸氧仍不能使青紫缓解 喘息发作类型 夜间发作型 多见于急性感染后或气道反应性喘息类似哮喘发作, 夜间、凌晨发作 发病基础:气道反应性高 日间发作型 多见于闭塞性支气管炎,慢性肺部疾病 发病基础:肺功能障碍 婴幼儿喘息分3种临床表型 1、早期一过性喘息 2、早期起病的持续性喘息 3、迟发性喘息/哮喘 回顾性诊断 不能作为就诊时的诊断 早期一过性喘息 多见于早产儿和父母吸烟者 喘息是由于肺发育延迟所致 年龄增长肺发育逐渐成熟 大多数患儿在3岁之内喘息消失 早期起病的持续性喘息 (指3岁前起病) 患
4、儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染 相关的反复喘息 无特应症表现,也无家族过敏性疾病史 喘息症状一般持续至学龄期 部分患儿在12岁时仍然有症状 “持续性” 是指存在的时间长,而不是发作时间长 特点为反复发作 3岁的婴幼儿反复喘息 80%至613岁恢复正常 迟发性喘息,就是哮喘 儿童有典型的特应症背景 往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征 主要的婴幼儿喘息性疾病 毛细支气管炎 喘息性支气管炎 婴幼儿哮喘 先天性喉喘鸣 感染后闭塞性毛细支气管炎 毛细支气管炎 婴儿的第一次喘息发作 也称“喘憋性肺炎” 病变主要发生在肺部的细小支气管 感染病毒后 毛细支气管充血,水肿,粘液
5、分泌增多 坏死粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔 毛细支气管炎 仅见2岁以下的小婴儿 发病高峰年龄2-6个月 80%病例在1岁以内 北方多发于冬春两季 毛细支气管炎 最常见:呼吸道合胞病毒 副流感病毒3型,其他如腺病毒、 流感病毒、肺炎支原体 喘憋,三凹征和喘鸣为主要临床特点 常夜间及清晨加重 一般全身中毒症状较轻 毛细支气管炎 呼吸急促引起不显性失水增加 喂养不足液体摄入量少,可发生脱水 可出现代谢性酸中毒 重度喘憋者,CO2潴留 高碳酸血症,呼吸性酸中毒 喘息性支气管炎 第一次发作为毛细支气管炎 反复发作则为喘息性支气管炎 有喘息表现的婴幼儿急性支气管炎 支气管炎+喘息 反复发作的倾向 喘息性支气
6、管炎 病毒、细菌、支原体等微生物造成, 是反复发作的基础 可发展为哮喘的过渡阶段 多见于1-3岁以下的婴幼儿 常有湿疹及其他过敏史 婴幼儿哮喘 年龄3岁,喘息发作3次 发作时双肺闻及哮鸣音,呼气相延长 具有特应性体质,如湿疹、过敏性鼻炎 父母有哮喘病等过敏史 除外其他引起喘息的疾病 婴幼儿哮喘 或喘息性支气管炎 3岁儿反复喘息者 如无过敏史,也无过敏素质(无湿疹史, 无过敏性鼻炎等) 应诊为病毒性呼吸道感染引发 喘息性支气管炎 至学龄期或青少年后多不再发生哮鸣 这种病儿不诊断为哮喘病 无必要长期吸入激素治疗 儿童支气管哮喘 年龄3岁 喘息呈反复发作者(或可追溯与某种 变应原或刺激因素有关) 发
7、作时双肺闻及哮鸣音,呼气相延长 支气管舒张剂有明显疗效 除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病 多种因素引起的变态反应性疾病 毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘 一种疾病的不同状态或不同阶段 婴幼儿的第一次感染性喘息发作应诊断 “毛细支气管炎” 喘息反复发作者,可暂且诊断“喘息性支气管炎” 喘息性支气管炎发作数次后,年龄偏大者, 可考虑诊断“哮喘” 毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘 学龄前儿童,特别是3岁婴幼儿 以反复哮鸣发作伴或不伴咳为主要症状 诊断为“喘息性支气管炎” 喘息几次,就诊断哮喘,给家长带来心理负担 毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘 大多数学龄前儿童之喘息属自限性疾病
8、 喘息性支气管炎患儿,无需长期用激素治疗 许多西方国家已经取消“喘息性支气管炎” 诊断 将之纳入哮喘管理 儿童喘息性支气管炎与哮喘为同一疾病,只是临床表 现有所不同 当3岁以后,发作3次以上,考虑哮喘,按照哮喘管理 阻塞性毛细支气管炎(BO) 儿童BO通常继发于下呼吸道病毒感染 1%急性病毒性毛细支气管炎发展为BO 常见的病原包括 腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及 麻疹病毒;支原体;B族链球菌 去年麻疹流行后,一部分小儿成为BO 阻塞性毛细支气管炎(BO)诊断 根据临床资料 急性病毒性毛细支气管炎的呼吸症状和体征 5-7天消失 严重病例可能持续2周 阻塞性毛细支气管炎(BO)诊断
9、 2周以后,持续咳喘 运动耐受力差,活动后气喘 呼吸急促,无发热 支气管扩张剂治疗效果欠佳 症状持续大于6周 听诊双肺呼吸音粗,呼气相延长 呼气末可闻喘鸣音及湿罗音 一定要考虑感染后BO BO患儿的血气分析和肺CT 血气示低氧血症,血氧饱和度降低 动脉血氧饱和度可用来评估病情的严重程度 CT广泛地应用于儿科小气道疾病的诊断 临床诊断提高 高分辩CT 高分辨CT是确诊依据 部分支气管壁增厚 肺膨胀不全,少许支气管扩张 马赛克灌注征: 肺过度充气区与低通气区混合 两肺透光度不均匀 马赛克灌注征 感染后毛细支气管炎导致气道狭窄 造成局部缺氧、血管痉挛 阻塞部位,反射性血流减少,密度减低,发黑 非阻塞
10、部位,血流量增多,密度增高,发白 黑白相间,形成马赛克征象 病变区域:透亮度增高的区域(黑) 而不是透亮度降低的区域(白) 呼气相较吸气相更加敏感 对诊断小气道阻塞的作用更大 北京儿童医院BO诊断标准 症状:咳嗽、气促、喘息,6周1年 辅助诊断 肺CT 肺功能(小气道阻力增加) 血气(低氧血症) 受体激动剂治疗效果不明显(和哮喘相比) 激素治疗4个月,临床症状有改善,肺CT无变化 BO治疗 目前尚无全世界公认的治疗指南 没有特效治疗 激素有争议,但仍应用 持续应用类固醇激素和支气管扩张剂 预后随临床表现轻重而不同 BO治疗 激素需长期应用 不是为了逆转严重的气道阻塞,而是减少气道 高反应性和继
11、发于病毒感染和过敏性支气管狭窄 一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程 激素或其他抗纤维化及抗炎治疗可逆转早期的纤维化 泼尼松12 mg/(kgd),足量用1个月后依病情逐渐减量 总疗程也由病情决定,但大都持续1年以上 BO的治疗 吸入糖皮质激素激素 可减少气道高反应 避免全身用药的副作用 支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状, 特别在2岁以内的小儿 喘息为主:-受体兴奋剂沙胺丁醇 咳嗽为主:M受体阻断剂异丙托溴胺 BO的治疗 肺部理疗也是辅助治疗手段 抗生素不常规应用,当合并感染时选用 BO患儿易于合并呼吸道细菌感染 常见的病原菌,如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等 阿奇霉素是BO常规治疗 气道
12、高反应性 气道对各种理、化及生物因素等刺激过分敏感 引起气道缩窄和气道阻力增高的反应 即刻高反应性;持续高反应性 即刻高反应是一种生理保护状态 气道高反应性病人,一旦接触外界微弱刺激 支气管收缩,甚至痉挛,喘息发作 气道炎症的后果 气道高反应性的病理基础:气道炎症 支气管粘膜上皮受损,粘膜充血水肿:气道肿胀 上皮细胞脱落,粘液分泌增多:气道阻塞 上皮组织内感觉神经末梢暴露,处于易感状态 引起胆碱能神经反应性增高,乙酰胆碱释放: 支气管平滑肌收缩 总效应:气道缩窄 引起气道反应性变化的原因 炎症介质,-肾上腺素能受体功能低下 M胆碱能神经兴奋性增强 气道表面渗透压改变: 如运动、过度换气、环境湿
13、度变化等 气道反应性生物学规律 昼夜之间变化:清晨气道反应性最高 清晨4时的气道反应性明显高于午后4时 血中激素(如肾上腺素、肾上腺皮质激素等) 浓度的改变 迷走神经张力的改变等因素 喘息患者为什么在深夜或凌晨容易发作 小儿处于“天然”气道高反应性 小儿气道反应性生理性增高,具有保护性 小儿支气管树的各级管径与成人比较相对狭窄 小儿的支气管软骨环柔软,支架作用较差 粘膜组织疏松,容易发生渗出和水肿 RSV感染导致气道高反应性 胆碱能神经兴奋,剌激迷走神经,释放乙酰胆碱 两个效应:气道平滑肌收缩;粘膜下腺体分泌增加 阻断胆碱能M受体缓解气道平滑肌痉挛,抑制反射性支气管收缩 RSV感染可使受体亲和
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