子宫动静脉瘘2例.ppt
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1、病例学习 2017.01.18 妇二科 子宫动静脉瘘2例 v患者方娣,00689525 / 02842042 v女,44岁,己婚, 1-0-0-1 v子宫肌瘤剔除术后3年,发现盆腔包块1年 v2017年01月09日入院。 病例1 v患者平素月经规则,量中,色红,无痛经,白带无明 显异常。末次月经2016年12月28日,量与性状同前。 v3年前患者因“盆腔包块2年,经量增多半年”,诊断为“ 子宫肌瘤”,在浙江省人民医院行“腹腔镜下子宫肌瘤剔 除术+双侧输卵管结扎术+会阴结节切除术+宫腔镜下取 环术+宫腔镜检查术”,诉术后恢复可,病理切片经我 院病理科会诊报告为“平滑肌肿瘤,子宫上皮样平滑肌 瘤为
2、主,部分区域为富于细胞性平滑肌瘤,核分裂 0- 2/10HPF;(会阴)复层粘液腺体及平滑肌组织”。 v术后每3个月复查B超至1年前均未见明显异常。 v1年前患者无明显不适,至浙江省人民医院复查B超示“左 附件区迂曲暗区”,具体报告未见。半年前再次复查B超( 2016-06-28)示“左附件区迂曲暗区,管径25mm,长度 约50mm”,建议定期复查。 v1月前患者无明显不适,常规复查超(2016-12-15)示“子 宫肌瘤,左宫旁囊实性包块(左宫旁见大小约8.5*7.8*6.0cm 囊实性包块)”,2016-12-23再次复查B超示“左附件见大小 约7.1*6.0*4.8cm囊实性包块,内见卵
3、巢回声,实性部分大小 约为3.3*3.3*3.9cm,边界尚清,内探及丰富血流,RI 0.44 ,囊性部分大小7.3*2.9*3.6 cm,呈管状迂曲走行,最宽处 内径2.6cm,内见“血湖”状血流,测得毛刺状频谱”。 v我院盆腔MRI(2016-12-22)示“子宫肌瘤,左卵巢旁实质性 肿块,浆膜下肌瘤首先考虑,卵巢肿瘤待排;左侧宫旁血管 扩张、迂曲,动静脉瘘考虑,建议盆腔CTA检查”。 v遂查盆腔CTA(2016-12-26)示“左侧动静脉瘘形成考虑”。 v现患者无明显等不适,为求手术治疗来我院,门诊拟“盆腔 包块(子宫动静脉瘘?)”收住入院。 既往史 v2014-01-02在浙江省人民医
4、院行宫腔镜下取环术+宫腔镜 检查术,未见异常;后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双侧 输卵管结扎术+会阴结节切除术,术中见:子宫增大如孕2 月余,子宫后壁及左侧壁可见两4*4cm,3*4cm大小肌瘤 向浆膜层突出,另见1*1.5cm大小不等肌瘤3个,双附件外 观无殊。 v2016-12-26 本院盆腔MRI: v子宫平位,轮廓尚规则,内膜信号尚均匀,前峡部肌层见约1.5cm结节灶,边 界尚清楚,病灶T1WI呈等信号,T2WI呈等信号及稍高信号混杂,增强后不均匀 强化。双侧卵巢显示,左侧卵巢旁见直径约3cm实质性肿块,边界欠清楚,似 与左侧宫角相连,与左侧卵巢关系密切,病灶T1WI、T2WI呈等信号,
5、增强后明 显强化,与宫体肌层强化程度相仿,右侧卵巢未见增大。左侧宫旁另见不规则 囊性块,长径约8cm,呈管状迂曲,管径约1.5-2.5cm,边界欠清楚,T1WI呈等 信号,T2WI呈低等混杂信号,增强后动脉期明显强化,与周围血管强化程度 相仿,静脉期持续强化。盆腔未见游离腹水征象。 vMRI诊断: 子宫肌瘤 左侧卵巢旁实质性肿块,浆膜下肌瘤首先考虑,卵巢肿瘤待排; 左侧宫旁血管扩张、迂曲,动静脉瘘考虑,建议盆腔CTA检查。 v2016-12-26 本院子宫动脉CTA: v腹主动脉左右髂总动脉开口位于第4腰椎,左侧髂内动脉开 口位于骶髂关节水平, 左侧子宫动脉开口位于骶髂关节下 1cm水平;左侧
6、髂内动脉于臀上动脉下端增粗、迂曲,见 多发囊状血管团,呈团块状,范围约8x4cm,且见粗大静 脉回流显影,右侧髂内动脉开口位于骶髂关节水平,右侧 子宫动脉开口位于骶髂关节下缘0.8cm。 vCT诊断: 子宫动脉CTA血管位置如上所述,左侧动静脉瘘 形成考虑。 入院诊断 v左附件肿物(子宫动静脉瘘?) v子宫肌瘤 入院体格检查 v体格检查:体温:36.8度,脉搏:91次/分钟,呼吸:18次/分钟,血压 :122/55mmHg,皮肤色泽:红润,水肿:无,心律:齐。 v妇科检查:双合诊,外阴:已婚已产式,阴道:通畅,无异常分泌物, 宫颈:光滑,无接触性出血,未见异常赘生物,子宫:平位,正常大, 质中
7、,活动可,无压痛,附件:左附件区触及一6*6*7cm大小的肿块, 边界欠清,活动度差,有轻压痛,右附件区未及明显包块及压痛,阴道 直肠隔:无殊,其他:双侧腹股沟及盆腔区域未及淋巴结肿大。 入院检查: v入院查血常规、血凝、血生化、血生殖激素 、血肿瘤指标、血肝炎系列、血乙肝三系、 血STD、白带常规、心电图、胸片未见异常 v2017-01-09 本院复查三维超声: v子宫平位,正常大,内膜厚0.36cm,前峡部见1.0*0.9*1.1 cm低回声。右卵巢正常大,回声无殊。左附件见大小约 6.8*5.1*4.8cm 囊实性包块,内见左卵巢回声,实性部分大 小约3.2*3.3*3.3cm,边界尚清
8、,囊性部分大小 6.8*3.4*3.0cm,呈管状迂曲走行,内见“血湖”状血流,测 得毛刺状频谱。 v诊断结果:子宫肌瘤左宫旁囊实性包块(动静脉瘘考虑,请 结合临床) 辅助检查 排除手术禁忌后,于2017-01-12 局麻下行双侧子宫动 脉栓塞术。 术中先行左侧髂内动脉造影,见左侧臀下动脉分支、子 宫动脉明显增粗、迂曲,并可见广泛动静脉瘘,局部瘤样血 管团显影,子宫静脉提前显影。将3F微导管分别插入上述各 动脉分支远端后,经导管引入弹簧钢圈(COOK公司,美国 ,3-56,4/31,14-121),再次造影见动静脉瘘口消失 ,瘤样结构血流明显变缓,然后经导管注入适量明胶海绵颗 粒,再次造影见上
9、述各动脉分支显影消失。 诊疗过程 插导管超选至右侧子宫动脉造影,见右侧子宫动脉近段 走行可,远端经细小动脉分支直接回流入左侧髂静脉。经导 管注入明胶海绵颗粒后再次造影,见右侧子宫动脉远端血管 显影消失。手术经过顺利,术毕拔管,压迫止血约10分钟, 包扎后,患者安返病房。 点击查看手术录像 术后治疗 术后当天 v穿刺点压沙袋6小时,卧床24小时; v注意穿刺点出血和下肢血液循环; v严密观察生命体征,对症处理; v予凯纷静滴止痛,必要时加用散利痛对症; v夜间入睡困难,予艾司唑仑对症; 术后治疗 v术后第1天诉右侧臀部痒感,查体右侧臀部散在 粉红色皮疹,予开瑞坦及尤卓尔对症,后逐渐好 转; v术
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