小儿中枢神经系统感染.ppt
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1、小儿中枢神经系统感染 (Central Nervous System Infection) THANK YOU 中枢神经系统感染(Central Nervous System Infection) 一概述 各种生物性病原体(病毒、细菌、螺旋体 、寄生虫、立克次体和朊蛋白)侵犯CNS实质 、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症(或非 炎症性)疾病。 THANK YOU 分类: 1、根据部位分: (1)脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 (2)脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎 (3)脑膜脑炎 2、根据发病情况及病程分 (1)急性 (2)亚急性 (3)慢性 3、根据特异性致病因子分为病毒性、细菌性、真菌 性、脑寄生虫 nC
2、NS感染途径有 (1)血行感染:败血症、蚊虫叮咬等 (2)直接感染:副鼻窦炎、颅骨断裂等 (3)神经干逆行感染:嗜神经病毒 小儿常见中枢神经系统感染性疾病: 病毒性脑炎 结核性脑炎 化脓性脑炎 二.病毒感染性疾病 (一)单纯疱疹病毒性脑炎 Herpes Simplex Virus Encephalitis n是单纯疱疹病毒引起的CNS最常见的病毒感染性疾病 nHSE最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统,引起脑组织出血性坏死和/ 或变态反应性脑损害,故HSE有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 1 病因及发病机制 nHSV是一种嗜神经DNA病毒,分为I型和II型,近90%的人 类HSE是由I型引起的,6
3、-15%系由II型所致。 2 病理 n病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死,大脑皮 质的坏死常不完全 n病灶边缘的部分神经细胞核内可见Cowdry A型包涵体 三.临床表现 潜伏期2-21天,平均6天 n前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻 等症状,多急性起病,约1/4患者可有口唇疱疹史 n体温可达38.4-40.0,头痛、轻微的意识和人格改变 n精神症状表现突出 n智能障碍也较明显 (3)神经症状 n多数病人有意识障碍 n约1/3的病人可出现全身性或部分性痫性发作, n重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高,甚至脑 疝形成而死亡。 n病程为数日至1-2个月 n以
4、往报道预后差,死亡率高达40-70%,现因特异性抗HSV药物的应 用使多数患者得到早期有效的治疗,死亡率有所下降 (四)辅助检查 (1)脑电图:常出现弥漫性高波幅慢波,一单侧或双侧颞、额区异 常更明显,甚至可出现颞区的尖波与棘波 (2)头颅CT:可正常,也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局 灶性低密度灶,低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死 更支持HSE的诊断。 (3) 头颅MRI:脑实质内长T1长T2信号的病灶 (1) 脑脊液检查: n压力正常或轻度增高,重症者可明显增高,细胞数明显增多,以 单核细胞为主,可有红细胞数增多,除外腰椎穿刺损伤则提示出 血坏死性脑炎; n蛋白质呈轻、中度
5、增高,糖与氯化物正常 (2)脑脊液病原学检查对诊断颇有意义 a. 检测HSV抗原,用ELISA法,早期检测CSF中HSV抗原阴性可作为 排除本病的依据之一 b.检测HSV特异性IgM、IgG抗体 c. 检测CSF中HSV-DNA,PCR可早期快速诊断,需用Southern印 迹法帮助判断结果,标本最好在发病2周内送检 (5)光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死 n电镜下为核内Cowdry A型包涵体 n病原学检查特征是,电镜下可发现细胞内病毒颗粒 (五)诊断及鉴别诊断 1 临床诊断依据 (1)口唇或生殖道疱疹史,或本次发病有皮肤、粘膜疱疹 (2)发热、明显精神行为异常,抽搐,意识障碍及
6、早期出现的局灶 性神经系统损害体征 (3)脑脊液红、白细胞数增多(白细胞5/mm3)糖和氯化物正常 (4)脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 (5)头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 (6)特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断 n确诊尚需选者如下检查 (1)脑脊液中发现HSV抗原或抗体 (2)脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体,或原位杂交发现 HSV病毒核酸 (3)脑脊液PCR检测发现该病毒DNA (4)脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定 (5) PCR检查脑脊液中其它病毒,以除外其它病毒所致脑炎 2 HSE需与下列病毒性脑炎鉴别 (1)带状疱疹病毒性脑炎 本病临床少
7、见,病变程度相对较轻,预后较好 (2)肠道病毒性脑炎 多见于夏秋季,病程初期的肠道症状,脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳 性可帮助诊断 (3)巨细胞病毒脑炎 本病临床少见,常见于免役缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者 (4)急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病,可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和 脊髓等部位的症状和体征 (五)治疗 n早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键,主要包括病因治疗, 辅以免疫治疗和对症支持治疗 1病毒化学药物治疗 (1)无环鸟苷(阿昔洛韦,Acylovir) n是一种鸟嘌呤衍生物,能抑制病毒DNA的合成,具有很强的抗HSV 作用。 n常用剂量为15-30
8、mg/kg.d,分三次静脉滴注,或500mg/次,每8小 时一次静脉滴注,连用14-21天。若病情较重,可延长治疗时间或 再治疗一个疗程。 n副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿,血清转氨酶暂时性升高等 (2)更昔洛韦(Ganciclovir) n抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍, 具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的 毒性 2.免疫治疗 (1)干扰素及其诱生剂 (2)转移因子 (3)肾上腺皮质激素 3.全身支持治疗 4.对症治疗 n物理降温,抗惊厥,镇静,脱水降颅压,恢复期康复治 疗 n病毒性脑膜炎 Viral Meingitis病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感 染引起的软脑膜(软膜和蛛网膜
9、)弥散性炎症的临床 综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性 脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎(aspetic meingitis)。 1病因和发病机制 n85-95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起 2病理 3临床表现 (1)本病以夏秋季为高发季节 (2)临床上多为急性起病,主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜 刺激症状 (3)除神经系统症状和体征以外,其它临床表现随着宿主的年龄、免 疫状态和病毒种类及亚型不同而异 4辅助检查 nCSF淋巴细胞增多,达(100-1000)106/L,早期以多型核细胞为 主,8-48小时后以淋巴细胞为主 n病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法 5 诊断 n对
10、急性起病的中、青年患者,出现以脑膜刺激症状为主要临床表现 ,脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加,除外其它疾病是可以作出本 病的临床诊断 n确诊尚需脑脊液病原学检查 6.治疗 (1)本病是一种可以恢复的自限性疾病,但抗病毒治疗可明显缩短病程 和缓解症状 n药物:免疫血清球蛋白(ISG)、Pleconaril (2)对症治疗 n结核性脑膜炎 Tuberculous Meingitis TBM n结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症 ,是最常见的神经系统结核病 1病因及发病机制 nTBM是由结核分支杆菌感染所致,TBM发病通常有两个过程,首先 是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植,形
11、成结核结节;其后 结节破溃,大量结核菌进入蛛网膜下腔,引起TBM发病 2.临床表现 (1)急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激 是一组TBM早期最常见的临床表现;检查可有颈强直 及Kernig征 (2)颅内压增高 n交通性脑积水,颅内压多为轻、中度增高 n梗阻性脑积水,颅内压多明显增高 (1)如早期未能及时恰当治疗,发病4-8周是常出现脑实质损害的症状 a.精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想 b.部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态 c.嗜睡、昏迷等意识障碍 d.肢体瘫痪分两型:卒中样瘫痪和慢性瘫痪 (2)脑神经损害较常见,以动眼、外展、面和视神经最易受累 (3)老年人TBM特点是头痛、
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