小儿急性呼吸道感染 陆权.ppt
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1、全国基层医疗机构抗 菌 药物合理应用 小儿急性呼吸道感染 培训项目 陆权 上海交通大学附属儿童医院 概 述 l 上呼吸道:鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦 、 中耳等组织 l 下呼吸道:气管、支气管(叶、段、亚段、小 支气管、细支气管)、肺泡管和肺泡 l 上呼吸道感染:包括普通感冒、急性鼻窦炎、 中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等,不同 病变部位病原学差别很大 l 要倡导作病变部位的定位诊断,而不宜笼统诊 断上呼吸道感染 普通感冒 l 病原 原发病原的90%以上是病毒,鼻病毒、冠 状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、A组 链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌 等 l 临床诊断 病情轻重
2、程度相差大,一般为自限性, 通常3d7d10d l 治疗 (1)重视一般护理、支持疗法和对症治疗 (2)无常规使用抗生素指征 急性扁桃体咽炎 l 病原 病毒病原类同普通感冒,细菌病原主要 是GAS,较少见的有GCS、GGS、卡他莫拉菌 和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 l 临床诊断 扁桃体肿大、渗出,软腭和咽后壁 见小溃疡,多伴有发热、咽痛 l 病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显 l GAS性 23岁,全身症状明显,高热、咽痛、扁 桃体脓性渗出物 l MP/CP性 常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎 l 治疗 l 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素,也可选
3、择 阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过 敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大 环内酯类,常用的有红霉素、阿奇霉素、克 拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃 体咽炎抗生素疗程5d7d 中耳炎 l 病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌(通常为不定型) 、卡他莫拉菌,较少见的 细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒 和支原体也可能是中耳炎的病原 l 临床诊断 l OME 中耳有渗液、持续6周以上,但无急性感染 的症状和体征 l AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM 指6个月内有3次或1年中有4 次的典型 AOM 发作 中耳炎治疗 l OME 65 %以上 可以自行
4、缓解,初始治疗不使用 抗生素 l AOM 给予足量有效抗生素,首选青霉素或阿莫西 林或 SMZCO,备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢 羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或 衣原体者者选用大环内酯类,常用的有红霉素、阿奇 霉素、克拉霉素、罗红霉素 l RAOM 有预防使用抗生素的指征,可以选用 SMZco 或阿莫西林 鼻窦炎 l 感染或非感染因素(变态反应性) l 病原 细菌、病毒 l 临床诊断 急性细菌性鼻窦炎 l症状和体征 持续10d14d而无改善者 l发热39 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、 鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等,筛窦炎可引 起眶周水肿和蜂窝织炎 鼻窦炎治疗
5、l保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征,细 菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉 素等 l 疗程 症状、体征改善后7 d 一般为10d14d 喉炎 l 病原 l大部分由病毒所致 l病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌感染性喉炎不多见,常见的病原菌有金黄 色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链 球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 l 临床诊断 起病快,有声嘶、喉鸣、犬吠样咳 嗽、吸气性呼吸困难 喉 炎 l 喉梗阻的分度 l度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难, 心率正常,安静时如常人 l度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难 ,呼吸音减低,心率增快 l度
6、喉梗阻 除度喉梗阻症状外,有缺氧致阵发 性烦躁、紫绀、大汗等,呼吸音明显减低,心音低钝 、心率极快达140次/min以上 l度喉梗阻 患儿呈衰竭状,已无力呼吸、面色苍白 ,呼吸音消失,心音微弱,心率或快或慢、心律不齐 喉炎治疗 l 可以使用糖皮质素3d5d l 度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均 应立即作气管切开术 l 单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性 喉炎应及早选用足量有效抗生素,首选青霉素G 、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素 l 考虑为耐药菌,可以选用阿莫西林+克拉维酸或 第2代、第3代头孢菌素 l 抗生素疗程一般 5d7d 急性会厌炎 l 声门上喉炎 ,进展迅速 l 细菌
7、是主要病原,尤其是 Hib,其次有肺炎链球菌、 GAS和金黄色葡萄球菌 l 临床诊断 急性起病,高热气急、吞咽困难。数分钟 至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性 喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和 休克等,但多无声音嘶哑、少有咳嗽,患儿常取前倾坐 位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆 ,会厌红肿 急性会厌炎治疗 l 有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素,不用镇 静药物,及时吸氧,严密观察,喉梗阻严重者 宜及早气管插管或气管切开 l 抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药 性逐年上升,因本病凶险、进展较快,故可首 选头孢曲松或头孢噻肟,疗程通常为5d7
8、d 下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎 l 毛细支气管炎 l 肺炎 急性气管支气管炎 l 感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特 应性体质致气道高反应性 l 多种急性传染病的一种临床表现 l 感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主, 细菌不是主要致病原 l 肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原 l 有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿, 细菌病原可能性增加 l 百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性气管支气管炎 l 临床诊断 主症是咳嗽,表现为干咳或痰咳, 而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征 l 抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素 l病程70次/分与低氧血症的相 关敏感性63%、特异性8
9、9% 肺炎临床诊断 l 肺部湿啰音和管状呼吸音 对于3岁以上的小 儿有较高敏感性(75%) l 呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强 l 中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症 l 喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助 l 约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状 l 学龄前儿童存在喘鸣,原发性细菌性肺炎的可 能性不大 肺炎胸部X线片 l 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必 常规拍摄胸X线片 l 根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片 l 存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片 l 胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差 l 有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症 状持续者应随访胸X线
10、片 肺炎实验室诊断- 病原学 l 住院患儿应尝试作多病原联合检测 l 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养 l 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致 病菌,应尽可能采集合格痰标本 l 对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒 抗原快速检测或/和病毒分离 l 胸腔渗液时,应抽取送检涂片和培养 l 部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL 或肺穿刺术送细菌培养 l 用直接涂片法可能检出胞内菌,而定量细菌培养有 助于选择和更换抗生素 肺炎实验室诊断 l 可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计 数和相对百分数以及CRP,也可检测 ESR、 PCT等,但使用这些指标明确区分细菌
11、与非细 菌病原的敏感性和特异性均低,关键是难以得 出一个判断的折点标准 l 对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质, 以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在 抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症 肺炎治疗 l 轻度CAP 可以在门诊/家中治疗,由社区/乡镇医 疗中心管理,要注意定期随访,治疗48h无效者应及 时转诊治疗 l 一般治疗 l 对症治疗 l退热、化痰止咳 l呼吸空气条件下,SaO292%,或有中心性青紫者应予吸 氧,可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法 l定期更换体位有益,但无证据支持胸部物理治疗的有效性 l不推荐常规呼吸道湿化疗法 肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l 轻度CAP 可
12、在门诊治疗,可以口服抗生素治 疗,不强调抗生素联合使用,过多考虑病原菌 耐药是不必要的 l13月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆 菌和肺炎链球菌,可以首选大环内酯类,如红霉 素、克拉霉素、阿奇霉素等 l5岁18岁 主要病原除SP、MC外,非典型微 生物病原学地位突出,可以首选大环内酯类口服 ,8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急 、伴脓痰,应疑及SP感染所致,可联合阿莫西林 口服,剂量8090mg/(kgd) 肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l 4月龄5岁 除RSV病毒外,主要病原是SP、 HI和MC,首选口服阿莫西林,剂量加大至80 90mg/(kgd),也可选择阿莫西林/克拉维
13、酸( 7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯 等。如怀疑早期SA肺炎,应优先考虑口服头孢 地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药, 克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择 肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l 重度CAP 住院治疗,初始经验治疗选择胃肠 道 外抗生素疗法,多选择静脉途径给药 l方案1 阿莫西林/克拉维酸(5:1)或 氨苄西林/舒巴坦(2:1) l方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟; l方案3 怀疑SA肺炎,选择苯唑西林或氯唑西 林,万古霉素不作首选 l方案4 考虑合并有MP或CP肺炎,可以联合使用 头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类 肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP l 轻度H
14、AP 重度CAP方案1/方案2/方案3/方案4之一 l 轻度HAP伴有特殊危险因素之一者 l方案5 方案1/2/3/4+ 克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染 l方案6 替卡西林+克拉维酸或 哌拉西林+ 三唑巴坦,适用考虑假单胞菌 l 轻度HAP并存多种危险因素者 可参照重度HAP方案 肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP l 重度HAP l 产ESBLs菌株 碳青霉烯类,包括亚胺培南、美洛 培南、帕尼培南 l 产Amp C酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类 l 不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦 l 嗜麦芽窄食单胞菌 选择替卡西林/克拉维酸 l 铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素(头
15、孢吡肟、 头孢他啶)或哌拉西林/三唑巴坦,联合抗假单胞菌的 氟喹诺酮(以左氧氟沙星为好)或氨基糖苷类(丁胺卡 那、庆大霉素) 肺炎抗生素疗程、疗效评估 l 抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善 、呼吸道症状部分改善后3d5d l 充分考虑机体的免疫功能,完整评估组织修复能 力 l 初始治疗48h后应作病情和疗效评估,重点观察 体温的下降,全身症状包括烦躁、气急等症状的 改善,而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下 降常常滞后,胸X线片肺部病灶的吸收更需时日 l 初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应 视为无效,审慎调整抗菌药物 儿科几种常见病毒性肺炎的病 因治疗 l 流感病毒肺炎
16、l金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂,仅对甲型流感病毒 有效。金刚烷胺剂量5mg/(kgd),最大剂量不 超过150mg/日,分2次口服,疗程57d l奥斯他韦(oseltamivir) 神经氨酸酶的抑制剂,对甲型、乙型流感病毒 均有效。儿童口服2 mg/(kg次),每天2次,连 服5d。强调在发病后3648小时内用药,否则疗效 不佳 儿科几种常见病毒性肺炎的病 因治疗 l 呼吸道合胞病毒肺炎 l三氮唑核苷(ribavirin,病毒唑) l 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸 入,每天持续给药至少12小时,疗程3d 7d l 60mg/ml,每次持续吸入2小时,每天吸入 3次
17、,疗程37d l 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉 注射或静脉滴注是有效的 lRSV-IVIG 剂量1.52.0g/kg,1次静脉滴注 儿科几种常见病毒性肺炎的病 因治疗 l 呼吸道合胞病毒肺炎 lRSV单克隆抗体(palivizumab) 是抗RSV的人源单克隆IgG抗体,可以特异 性 抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定 簇,阻止病毒融入细胞和合胞体的形成 l美国儿科学会(AAP)推荐对高危婴幼儿可 给予palivizumab预防治疗,剂量15mg/(kg 次),1次/月肌注,连用5个月,多始于每年 11月份或12月份 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治 疗 l 巨细胞病毒肺炎 更昔
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