小儿腹泻病.ppt
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1、小儿腹泻病小儿腹泻病 n n 定义:是一组由多病原定义:是一组由多病原 、多因素引起的以、多因素引起的以 大便次数增多和大便性状异常为特点的肠大便次数增多和大便性状异常为特点的肠 道综合征。道综合征。 n n 是婴幼儿最常见疾病之一,好发于是婴幼儿最常见疾病之一,好发于6 6月月22岁岁 婴幼儿,婴幼儿,1 1岁以下约占半数。岁以下约占半数。 n n 腹泻是造成儿童营养不良、发育障碍的主腹泻是造成儿童营养不良、发育障碍的主 要原因之一。原则上,腹泻病不包括法定要原因之一。原则上,腹泻病不包括法定 传染病。传染病。 20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死
2、因 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva. 流行病学流行病学 WHO_WHO_全球全球 1010亿亿/ /年,数百万人死亡,第三世年,数百万人死亡,第三世 界国家小儿常见多发病与主要死亡原因之一。界国家小儿常见多发病与主要死亡原
3、因之一。 中国中国 19881988年年5 5岁以下,岁以下,2.982.98亿人次亿人次/ /年,平均每年年,平均每年2.52.5人人 次。腹泻病两个发病高峰,一是次。腹泻病两个发病高峰,一是6 6、7 7、8 8月(夏季腹泻月(夏季腹泻 ,大多由致腹泻大肠杆菌和痢疾杆菌引起),另一高峰,大多由致腹泻大肠杆菌和痢疾杆菌引起),另一高峰 是是1010、1111、1212月(秋季腹泻,大多由轮状病毒引起)月(秋季腹泻,大多由轮状病毒引起) 美国美国 2000300020003000万人次万人次/ /年。小儿年。小儿16501650万人次万人次/ /年,年,2222 万人次住院,住院日万人次住院,
4、住院日9292万日万日/ /年,死亡年,死亡400500400500人。人。 发展中国家儿童腹泻发病率发展中国家儿童腹泻发病率 pp消化系统发育不健全消化系统发育不健全 胃酸、消化酶量分泌少,酶活性低,不能适应食物胃酸、消化酶量分泌少,酶活性低,不能适应食物 质和量的较大变化。质和量的较大变化。 婴幼儿水代谢旺盛,对缺水的耐受力差婴幼儿水代谢旺盛,对缺水的耐受力差。缺水易引。缺水易引 起体液紊乱。起体液紊乱。 婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发 育不成熟,容易发生消化道功能紊乱。育不成熟,容易发生消化道功能紊乱。 pp生长发育快,所需营养物
5、质相对较多生长发育快,所需营养物质相对较多 胃肠道负担较重,易发生消化不良。胃肠道负担较重,易发生消化不良。 一、易感因素一、易感因素 p免疫系统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 易感因素 黏膜免疫系统黏膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原,必须能够识别有害的外来抗原, 并激发适当的机体免疫反应。并激发适当的机体免疫反应。 对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应,对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应, 这种这种对肠道内抗原的不反应性对肠道内抗原的不反应性称之为称之为“ “口服耐受口服耐受( oral tolerance, OToral tolerance
6、, OT)” ”,是肠道免疫系统的一种基是肠道免疫系统的一种基 本特征。本特征。 p免疫系统发育不成熟 易感因素 婴儿期婴儿期非特异性肠道免疫功能非特异性肠道免疫功能(包括黏液、(包括黏液、 胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等 )和)和特异性肠道免疫特异性肠道免疫( IgGIgG,IgMIgM,SIgASIgA)未)未 发育成熟,感染的发生是发育成熟,感染的发生是肠道黏膜防御能力低肠道黏膜防御能力低 所致所致。 肠黏膜免疫的肠黏膜免疫的口服耐受机制也不完善口服耐受机制也不完善。 易感因素 p免疫系统发育不成熟 pp肠道菌群失调肠道菌群失调 新生儿新
7、生儿正常肠道菌群未建立正常肠道菌群未建立,某些因素可致肠道,某些因素可致肠道 菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入 。 Th1/Th2 Treg cells TT IL-10 TGF- IFN- or IL-4 正常菌群:可以调节肠道正常菌群:可以调节肠道 先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。 易感因素 VitK缺乏,呕吐物或 大便中带血。 pp人工喂养人工喂养 n n 母乳含有体液因子,巨噬细胞和粒细胞、溶酶母乳含有体液因子,巨噬细胞和粒细胞、溶酶 体、溶菌酶等,有很强的抗肠道感染作用。体、溶菌酶等,有很强的抗肠道感染作用。 n n 家畜乳
8、比母乳喂养患儿肠炎感染机会高家畜乳比母乳喂养患儿肠炎感染机会高1010倍。倍。 n n 家畜乳免疫成分的破坏,如加热。家畜乳免疫成分的破坏,如加热。 n n 乳具的消毒,家畜乳、配方奶。乳具的消毒,家畜乳、配方奶。 易感因素 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳纯母乳 n=95n=95 部分母乳部分母乳 n=126n=126 配方奶配方奶 n=257n=257 p p 胃肠道感染胃肠道感染2.9 % 2.9 %5.1 %5.1 %15.7 %15.7 % 10亿美元社会消耗 经济消耗 22月月 轮状病毒肠炎:轮状病毒肠炎:Rotavirus EnteritisRotavirus Enter
9、itis 病原体:病原体:人类轮状病毒(人类轮状病毒(hRV) hRV) 发病季节:发病季节:秋冬寒冷季节多见。秋冬寒冷季节多见。 发病年龄:发病年龄:多见于多见于6 6个月个月 2 2岁婴幼儿。岁婴幼儿。 症状:症状:起病急;起病急; 常伴发热和上呼吸道感染症状;常伴发热和上呼吸道感染症状; 呕吐常先于腹泻出现;呕吐常先于腹泻出现; 全身感染中毒症状较轻。全身感染中毒症状较轻。 1 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 大便性状:大便性状:稀水或蛋花汤样,无腥臭味,少量稀水或蛋花汤样,无腥臭味,少量 白细胞。白细胞。 脱水:脱水:多为等渗性脱水,常伴酸中毒和电多为等渗性脱水,
10、常伴酸中毒和电 解质紊乱。解质紊乱。 并发症:并发症:可侵犯肠道外脏器,引起惊厥、可侵犯肠道外脏器,引起惊厥、 心肌受累等。心肌受累等。 预后:预后:自限性疾病,病程自限性疾病,病程3 38 8天。天。 病毒抗原检测:病毒抗原检测:感染后感染后1 1 3 3天即有病毒从大便排天即有病毒从大便排 出,最长可达出,最长可达6 6天,可检测出病毒抗天,可检测出病毒抗 原(原(ELISAELISA和和PCRPCR)。)。 轮状病毒肠炎 产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎 发病季节:发病季节:多发生在夏季;多发生在夏季; 症状:症状:起病较急;腹泻和呕吐,无明显全起病较急;腹泻和呕吐,无明显全 身
11、感染中毒症状;身感染中毒症状; 大便:大便:水样或蛋花样,无粘液脓血,镜检水样或蛋花样,无粘液脓血,镜检 无白细胞;无白细胞; 脱水:脱水:常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱;常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱; 预后:预后:自限性疾病,自然病程自限性疾病,自然病程 3 3 7 7 天。天。 2 常见类型肠炎的临床特点常见类型肠炎的临床特点 侵袭性细菌引起的肠炎侵袭性细菌引起的肠炎 可引起类似细菌性痢疾的症状可引起类似细菌性痢疾的症状 通常急性起病,伴有高热。通常急性起病,伴有高热。 腹泻频繁,大便呈粘液状,带脓血,有腥臭味,镜检有腹泻频繁,大便呈粘液状,带脓血,有腥臭味,镜检有 数量不等的白细胞
12、和红细胞。数量不等的白细胞和红细胞。 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变,甚至感染性可出现严重的中毒症状如高热、意识改变,甚至感染性 休克。休克。 粪便培养可以找到相应的致病菌。粪便培养可以找到相应的致病菌。 3 常见类型肠炎的临床特点常见类型肠炎的临床特点 空肠弯曲菌肠炎:空肠弯曲菌肠炎:常侵犯空肠和回肠,腹痛甚常侵犯空肠和回肠,腹痛甚 剧烈,易误诊为阑尾炎,亦可并发严重的全剧烈,易误诊为阑尾炎,亦可并发严重的全 身感染;可能与格林身感染;可能与格林巴利综合征有关。巴利综合征有关。 耶尔森菌小肠结肠炎:耶尔森菌小肠结肠炎:多
13、发生在冬季和早春,多发生在冬季和早春, 可引起淋巴结肿大,故可产生肠系膜淋巴结可引起淋巴结肿大,故可产生肠系膜淋巴结 炎,症状可与阑尾炎相似;也可引起咽痛和炎,症状可与阑尾炎相似;也可引起咽痛和 颈淋巴结炎。颈淋巴结炎。 4 5 常见类型肠炎的临床特点常见类型肠炎的临床特点 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 胃肠炎型和败血症型胃肠炎型和败血症型 新生儿和新生儿和1 1岁婴儿尤易感染,新生儿多为败岁婴儿尤易感染,新生儿多为败 血症型,常引起暴发流行,可排深绿色粘液脓血症型,常引起暴发流行,可排深绿色粘液脓 便或白色胶冻样便。便或白色胶冻样便。 6 常见类型肠炎的临床特点常见类型肠炎的
14、临床特点 真菌性肠炎真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。多为白色念珠菌所致。 2 2岁以下婴儿多见。岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染,或大量应用广谱抗生素致常并发于其它感染,或大量应用广谱抗生素致 肠道菌群失调时。肠道菌群失调时。 病程迁延,常伴鹅口疮。病程迁延,常伴鹅口疮。 大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多带粘液,大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多带粘液, 有时可见豆腐渣样细块有时可见豆腐渣样细块( (菌落菌落) )。大便镜检有真。大便镜检有真 菌孢子和菌丝。菌孢子和菌丝。 7 常见类型肠炎的临床特点常见类型肠炎的临床特点 疾病名称疾病名称发病时间发病时间年龄段年龄段 典型症状典型症状 轮状病毒
15、肠炎轮状病毒肠炎秋冬季秋冬季6 6月月2 2岁岁大便呈水样或蛋花汤样,带有少量黏大便呈水样或蛋花汤样,带有少量黏 液,无腥臭,每日数次至十余次。常液,无腥臭,每日数次至十余次。常 伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。 诺沃克诺沃克病毒肠炎病毒肠炎 全年全年较大儿童较大儿童同轮状病毒肠炎同轮状病毒肠炎 ETECETEC肠炎肠炎5 58 8月多见月多见不限不限呕吐、腹泻、大便呈水样,有明显的呕吐、腹泻、大便呈水样,有明显的 水电解质平衡紊乱。水电解质平衡紊乱。 空肠弯曲菌肠空肠弯曲菌肠 炎(产毒株)炎(产毒株) 全年。夏季全年。夏季 多见多见 6 6月月2 2岁岁发热、呕吐、脓血便或水样便发热、呕吐、
16、脓血便或水样便 耶尔森菌耶尔森菌 小肠结肠炎小肠结肠炎 冬春季节冬春季节婴幼儿婴幼儿主要症状为腹泻,粪便水样、黏液样主要症状为腹泻,粪便水样、黏液样 、脓样或带血、脓样或带血 沙门菌感染沙门菌感染4 49 9月月2 2岁以下岁以下大便次数可达大便次数可达3030次以上,水样便、粘次以上,水样便、粘 液便或脓血便液便或脓血便 不同病原腹泻病的临床特点不同病原腹泻病的临床特点 迁延性腹泻:迁延性腹泻:急性腹泻未彻底治疗或治疗不当急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 、迁延不愈的最为常见。、迁延不愈的最为常见。人工喂养、营养人工喂养、营养 不良婴幼儿患病率高。不良婴幼儿患病率高。 其原因为:其原因为: 胃粘
17、膜萎缩,胃液酸度降低,使胃杀菌屏障作胃粘膜萎缩,胃液酸度降低,使胃杀菌屏障作 用明显减弱,细菌和酵母菌大量繁殖。用明显减弱,细菌和酵母菌大量繁殖。 肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性,细胞脱落增肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性,细胞脱落增 加,双糖酶活性降低,吸收面积减少,引起各加,双糖酶活性降低,吸收面积减少,引起各 种营养物质的消化吸收不良。种营养物质的消化吸收不良。 小肠上段细菌显著增多,厌氧菌和酵母菌过度繁殖小肠上段细菌显著增多,厌氧菌和酵母菌过度繁殖 ,对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高,损害小,对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高,损害小 肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。 肠动
18、力的改变。肠动力的改变。 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。 免疫功能缺陷,增加了对病原的易感性,同时降低免疫功能缺陷,增加了对病原的易感性,同时降低 了对食物蛋白抗原的口服耐受。了对食物蛋白抗原的口服耐受。 迁延性腹泻-原因 营养不良营养不良腹泻腹泻 营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环 迁延性腹泻 如果腹泻如果腹泻 + + 营养不良营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是营养不良儿童患腹泻时的死亡率是 正常营养儿童的:正常营养儿童的: 4 4 倍倍 迁延性腹泻 五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断 pp临床诊断:临床诊断:年
19、龄、季节年龄、季节 根据病程:根据病程: 根据病情:根据病情: pp实验室检查:实验室检查: 外周血白细胞:病毒外周血白细胞:病毒降低降低 细菌细菌升高升高 便常规、便培养便常规、便培养 血气及血气及NaNa + + K K + + Cl Cl - - Mg Mg2+ 2+ Ca Ca2+ 2+ 病毒分离、病毒抗体检测病毒分离、病毒抗体检测 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 生理性腹泻生理性腹泻 多见于多见于10 10010 100 淡漠 淡漠 深陷眼闭深陷眼闭 无无 极干极干 干燥干燥 极少 休克极少 休克 120120 昏迷昏迷 不合凝视 不合凝视 花纹花纹, ,差差 无无 根据脱水后体内渗透压
20、的不同,根据脱水后体内渗透压的不同,脱水的性脱水的性 质质被分为三种:被分为三种: 等渗性脱水:等渗性脱水:isotonic dehydrationisotonic dehydration 常见急性腹泻患儿,可伴呕吐。常见急性腹泻患儿,可伴呕吐。 水和水和NaNa 等比例丢失,血 等比例丢失,血NaNa 在 在130130150mmol/L150mmol/L之间。 之间。 特点:循环血容量和间质液减少,细胞内液无变化。特点:循环血容量和间质液减少,细胞内液无变化。 脱水的性质 低渗性脱水:低渗性脱水:hypotonic dehydrationhypotonic dehydration 常见于营
21、养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹泻 失失NaNa 失水,血 失水,血NaNa 150mmol/L 特点:在失水量相同情况下,脱水症较轻 ; 脱水的性质 细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量减少细胞内液量减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显 细胞内脱水:皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥; 神经细胞脱水:脑脊液压力降低,脑血管破裂出血, 脑血栓; 高渗性脱水临床表现 脱水的性质 脱水的性质脱水的性质 三种不同性质脱水的表现三种不同性质脱
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