痰饮咳嗽病篇.ppt
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1、 目的要求 ,了解痰饮的概念,痰饮与咳嗽的关系及其与咳嗽上气病篇的关系。 熟悉痰饮的成因与分类。 掌握痰饮的治疗原则及其辨证施治。 背诵原文第1、2、15、16、17、18、24、25、28条。,概说,1.学习本篇首先应明确的几个问题 关于篇名 痰饮有广义和狭义之分 仲景论痰饮,是详于饮而略于痰 本篇有些条文所谓的水饮或水,实质都是指饮而言 本篇尚有留饮、伏饮之名称,2.痰饮的概念,3.痰与饮的区别,概说 病名解释,痰饮:痰饮有三层涵意 一是指病理产物,即体内水液代谢障碍的产物; 二是指致病因素; 三指病名,即因痰饮这一致病因素导致的疾病。,概说 痰与饮的区别,宋朝以前无痰与饮的区别:痰饮淡饮
2、;淡通澹,形容水液动摇之貌 仁斋直指方:稠粘浓浊的水津为痰,清稀的水津则为饮 痰粘稠无处不到五脏之伤皆能致之 饮清稀位于胸膈肠胃其病主要由脾胃,概 述,其症状表现较为复杂,可用“呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概括。,痰饮概述,总纲(1、2) 总脉象(12) 治疗大法(15) 痰饮(16、17、18、25、 26、 28、29、30、31、41 ) 辨证论治 悬饮(21、22) 溢饮(23) 支饮(24、27、32、33、35-40),一、成因,夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气。(原文第12条第一段),提示:论述痰饮的成因和症状 讨论: 1.成因: 饮水多暴喘
3、满一时性停水 食少饮多脾胃虚弱水饮内停 2.症状:水停心下有轻重之分心悸;短气,(一)辨四饮,问曰;夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。 问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。(原文第1、2条),词解:素盛今瘦、沥沥有声、咳逆倚息,讨论:,讨论,1.广义痰饮包括四饮:痰饮(狭义)、悬饮、溢饮、支饮 2.四饮的分类依据:根据水饮停留的部位及其所反映的证候,3.四饮症状解释:,分析,痰饮(狭义),主证:,其人素盛今
4、瘦,水走肠间,沥沥有声。,病机:,脾胃运化功能失调,水停胃肠。,病位:,胃肠。,狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。,分析,悬饮,主证:,咳唾引痛。,病机:,水流胁下,肝肺气机受阻。,病位:,胁下。,分析,溢饮,主证:,当汗出而不汗出,身体疼重。,病机:,饮溢四肢,肺气失宣,脾失健运。,病位:,四肢肌肤。,分析,支饮,主证:,咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。,病机:,饮停胸膈,肺失宣降。,病位:,胸膈。,痰饮(狭义)与其它三饮不同,痰饮强调饮邪形成的原因,而后者则是饮邪形成后,作为致病因素停留于不同部位而产生的不同病理变化。,饮邪,气化功能失常,胁下,四肢,胸膈,三、痰饮病脉象,脉双弦者寒也
5、,皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。(原文第12条) 肺饮不弦,但苦喘短气。(原文第13条) 支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。(原文第14条),提示:指出痰饮的主脉为偏弦 讨论: 1.痰饮脉多弦:脉双弦属脾胃虚寒;痰饮偏注,故脉见偏弦。 2.痰饮脉多弦而兼沉:结合“脉得诸沉,当责有水”及“脉沉者有留饮”。 3.痰饮脉多弦,但不是痰饮脉都弦:如“肺饮不弦”、“支饮其脉平也”,痰饮病治疗原则,条文15:病痰饮者,当以温药和之。 痰饮病为什么要用温药? 何谓“温药和之”? 本篇中痰饮病的具体治法有哪些?,痰饮总治则,1.饮邪性质:,饮为阴邪,最易损伤阳气,阻滞气机。 遇寒则凝,得阳始化,得温则行。,2
6、.温药作用:,振奋阳气,开发腠理,通行水道。,3.和之,调和脏腑,恢复气化治本 行消开导,祛除饮邪治标,“温药和之” 具体 包含 哪些治法? “和之”不是专于“温补”,也不是专于“攻下”,而是温药中兼有行消开导之意。 针对本虚而言,有温肺,温脾,温肾 三大常法,以苓桂术甘汤、肾气丸为其 代表方。 针对标实则有温中降逆化饮(小半夏汤、小半夏加茯苓汤等),温散水饮(大、小青龙汤)温利小便(五苓散等)等法,可供选用。 总之,平时应从本虚着手,故苓桂术甘汤、肾气丸为痰饮正治本法,“若痰饮既积,先用攻下逐水等法”,是为“和之”的应急变法。可知“病痰饮者,当以温药和之” 实寓有对痰饮病亦需辨证施治之意。,
7、五、证治分类,痰饮(狭义) 苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、厚朴大黄汤七方 悬饮 十枣汤 溢饮 大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤四方 支饮 葶苈大枣泻肺汤 饮犯五脏 五苓散、肾气丸 病历举例示范,、饮停心下(脾虚饮停证) 1、苓桂术甘汤证脾胃阳虚,饮停心下的(狭义)痰饮本证证治 十六、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。 【讨论】 心下有痰饮,胸胁支满 胃脘停饮,中阳不运,升降受阻,故“胸胁支满”, 所谓“支”者,“撑定不去,如痞状也”(徐忠可语) 饮阻于中,清阳不升,故头目晕眩。,本证见有“胸胁支满”,方中用“甘草”当否?和
8、“中满勿食甘”矛盾吗? “中满勿食甘”是指纯用甘药而言,辛甘发散为阳,本方有桂枝之辛得甘则佐其发散,又能益土以制水;甘草有茯苓则不增支满而反能泄泻。再者,甘草在方中用量最轻,只占全方的1/6,故可用甘草,但不宜大量。,运用:内耳眩晕症、慢性支气管炎、心原性水肿、阵发性心房颤动、脑积水、神经衰弱、单纯性肥胖症等。 头眩合泽泻汤;咳呕稀涎加二陈;干呕颠痛加吴萸;脾肾阳虚加附子;血压高加红花、茜草、牛膝;烦躁加龙牡;心悸脉结加参、五味子,汤证小结,病机:脾胃阳虚,不能行水,(以致)水停心下(胃) 证候:食少饮多 心下悸 短气 甚则胸胁支撑胀满 喘咳 痰白而清稀 头目晕眩 小便不利 舌苔薄而白润 或见
9、水滑苔 脉沉弦。 治法:温阳化饮,健脾利水 方剂:苓桂术甘,2、泽泻汤证痰饮阻遏清阳所致冒眩证治(25) 二十五、心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。 【词解】 冒眩:指头目昏眩。 【讨论】 心下有支饮: 文中明确指出病位在“心下”(胃),故知其属狭义痰饮。“支饮”在这里不作病名,是形容饮邪支撑上逆的样子。 其人苦冒眩: 因“心下有支饮”,心阳被遏,清阳不能上走头目,浊阴不能下行为小便,阴浊水饮上干清阳之位(头为诸阳之首)故“苦冒眩”,亦即水饮眩晕证。,汤证小结,证:头目眩晕,反复发作,或兼头重头痛,或见咳逆,呕吐清水 ,小便不利,大便溏薄,舌体 特别 肥大宽厚,苔白腻或白滑,脉弦或沉弦。 理
10、:饮停心下,浊阴上冒,蒙蔽清阳 法:利水除饮,健脾制水 方:泽泻汤,3、小半夏汤、小半夏加茯苓汤证水饮犯胃,胃气上逆的证治(28、30、41) 二十八、呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。 三十、卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。 四十一、先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。 【症状分析】 呕家津伤,伤津则口渴,口渴说明邪随呕去,故呕吐可解,引起呕吐的原因就是“饮邪”,也说明饮邪不重或已随呕出。现不渴,说明心下仍有饮邪支撑上逆,自然呕吐不止,故用小半夏汤。,呕家预后判断,一般呕吐: 呕家本渴吐后伤阴 痰饮呕吐: 渴者为欲解饮去阳复
11、今反不渴心下有支饮故也 小半夏汤证呕而不渴,分析,、水饮痼留胃肠 1、甘遂半夏汤证水饮痼留于胃肠的证治(18) 十八、病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。 【讨论】 有关“脉伏”问题: “脉伏”在这里着重说理,借以说明饮邪痼留深伏,气机阻滞之病机,由于有上述病机,必有“心下坚满”之证,文中未叙,以脉代文也,否则后文“心下续坚满”便是无的放矢。,沉脉:轻取不应,重按始得。 脉象部位深在,主里证。 伏脉:较沉脉部位更深,需重按推筋着骨乃得。常见于邪闭,痛极等。亦为邪正交争激烈的表现。如正气战胜邪气,则得下利,病人自觉一时松快,这是饮邪欲去的现象;若虽得
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