痰饮咳嗽病脉证并治第十二.ppt
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1、痰饮咳嗽病脉证并治第十二,金匮教研室 徐强,【学习要求】,1了解痰饮的概念,痰饮与咳嗽的关系及与咳,嗽上气的区别,支饮变证的治疗。,2熟悉痰饮的成因与分类。,3掌握痰饮的治疗原则及辨证论治。,4背诵原文第2、15、16、17、18、21、22、,23、24条。,【概述】,本篇论述痰饮与咳嗽,重点在于论痰饮。所论咳嗽,仅指由 痰饮引起的一个症状。因饮邪所致的咳嗽是支饮的主症之一, 将其冠于篇名之中,提示四饮之中支饮为其重点。,痰饮有广义与狭义之分:篇名之“痰饮”为其总称,属广义, 分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。四饮之中的“痰饮”属狭义, 仅指饮邪停留于肠胃的病变。,“痰饮”作为病名是张仲景首创。
2、虽名曰“痰饮”,实质上重在 论饮,而“痰”字只是修饰限定“饮”的形容词。,痰饮病总的治则是“以温药和之”,并提出了温、汗、利、下 等具体治法以及痰饮咳嗽之随证应变法则。这些治则对后世 临床实践有重要的指导意义。,一、成因、脉症与分类,(一)成因与脉症,【原文】,夫病人饮水多,必暴喘满;凡食少饮多, 水停心下,甚者则悸,微者短气。,脉双弦者,寒也,皆大下后善虚;脉偏弦 者,饮也。(12),【释义】,本条论述广义痰饮病的成因与主症。分三个层次来 理解:,第一层:“夫病人饮水多,必暴喘满”,指出痰饮病 骤发的成因。,第二层:“凡食少饮多微者短气”,指出饮病由 渐而得的原因。,第三层:“脉双弦者偏弦者
3、饮也”,论述寒与饮 之脉象辨别。,(二)四饮与主症,【原文】,问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮、有悬饮、有 溢饮、有支饮。(1) 问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间, 沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,欬唾引痛,谓 之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体 疼重,谓之溢饮;欬逆倚息,短气不得卧,其形如肿, 谓之支饮。(2),【释义】,以上两条总论痰饮的分类及四饮的主症,为全篇之提纲。 痰饮是一个总的病名,其中又可分为痰饮、悬饮、溢饮和支 饮四种类型。前者是四种痰饮的总称,后者仅指痰饮留于肠 胃的一种类型。,痰饮,是水饮聚于胃肠,与脾关系至密。 悬饮,是水饮流注于胁下
4、,累及于肝肺。,溢饮,是水饮阻于四肢肌表,责之于肺脾之脏。 支饮,是水饮停留于胸膈,影响于心肺。,气机不利,四饮的鉴别要点,列表如下:,证名 痰饮 悬饮 溢饮,病位 胃肠 胁下 四 肢 肌表,病机 脾阳虚弱,水谷化饮 留于胃肠 水停胁下,肝肺气机 不利,气饮相搏 水饮流于四肢肌表, 壅阻于经络肌肉,主要症状 素盛今瘦,肠间沥沥有声, 胸胁支满,目眩,短气,脐 下悸,吐涎沫 咳唾,胁下引痛 当汗出不汗出,发热恶 寒,身热疼重,支饮,胸膈,饮停胸膈,水邪壅肺, 咳逆倚息,短气不得卧,其 形如肿,冒眩,心下悸,腹 满,(三)五脏水饮,【原文】,水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。(3) 水在肺,吐涎
5、沫,欲饮水。(4) 水在脾,少气身重。(5) 水在肝,胁下支满,嚏而痛。(6) 水在肾,心下悸。(7),【释义】,以上五条论述水饮波及五脏的症候。,水饮凌心,抑遏心阳,故心下满闷痞坚,动悸不宁;水饮停聚心下,阻 碍气机升降则短气,抑遏胃阳到恶水不欲饮。,水饮射肺,肺气郁遏,气不布津,津聚则化为涎沫,随饮逆上泛故吐涎 沫;气不化津,津不上承,故欲饮水,但饮水量并不多。,水饮困脾,脾失健运,精气不生则中气不足,所以“少气”。脾主肌肉而 恶湿,脾被水饮浸渍则身体沉重。,水饮侵肝,肝气不利,经脉失和则胁下胀满;饮邪循肝的支脉上注于肺, 肺气失和则嚏;肝肺经脉相通,饮气相激,故喷嚏时牵引胁下部位作痛。
6、水饮犯肾,命门火衰,肾气不能化气行水,水饮失制,蓄水向上冲逆则 见脐下动悸不宁。,(四)留饮与伏饮,【原文】,夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。(8) 留饮者,胁下痛引缺盆,欬嗽则辄己一作 转甚。(9),胸中有留饮,其人短气而渴,四肢歴节痛。 脉沉者,有留饮。(10),【释义】,以上三条论述留饮在心下、胁下、胸中的脉症。,凡饮邪留积的部位,阳气多被阻遏。心之腧穴在背,饮留心 下,寒饮注其腧,阳气不能展布,故背部感到寒冷。缺盆为 足少阳胆经之所过,胁下为肝脉所布,肝经上行络胆布胁贯 膈;水饮停留在胁下,阻碍气机升降,肺失宣降咳,故咳则 胁下痛,缺盆亦引痛;因咳嗽时振动病所故疼痛加剧。饮邪 流注四肢
7、骨节之间,经脉闭阻,故四肢历节痛。,留饮虽有病位之异,但均与阳气闭郁有关,与外邪关系不大, 故脉沉是水饮在内应有脉象。,【原文】,膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼, 目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。 (11),【释义】,本条论述伏饮发作前后的症状。,痰饮久伏于胸膈,阻碍肺气,故经常出现胸满咳喘,咯吐痰 涎等症状,但病情较轻。由于外邪伤及太阳经脉则恶寒发热, 背痛腰疼,周身不适。寒束于表,饮伏于内,内外合邪,逼 迫肺气则满喘咳吐等症加剧,咳剧则眼泪自出,严重者阳气 不得宣通而见身体震颤动摇,不能自主。,二、治疗原则,【原文】,病痰饮者,当以温药和之。(15),【释义】,本条论述痰饮病的
8、治疗大法。,这里所指的痰饮为广义痰饮。饮为阴邪,遇寒则聚, 遇阳则行,得温则化。同时阴邪最易伤人阳气,阳 被伤则寒饮难于运行。反之,阳气不虚,温运正常, 饮亦自除。所以,治疗痰饮需借助于“温药”以振奋 阳气,开发腠理,通调水道。“和之”是指温药不可 太过,亦非燥之、补之。,【辨治要领与思路】,“温药和之”是治痰饮病的基本原则。,由于痰饮病以本虚标实为病理特征,故临床治疗时 应具体分析。若是正虚,则有治脾与治肾之别;若 是邪实,则有行、消、开、导等治法。行者,行其 气也;消者,消其痰也;开者,开其阳也;导者, 导饮邪从大、小便出也。,三、四饮证治,(一)痰饮,1饮停心下 【原文】 心下有痰饮,胸
9、胁支满,目眩,苓桂术甘汤主 之。(16) 茯苓桂枝白术甘草汤方: 茯苓四两桂枝白术各三两甘草二两 上四味,以水六升,煮取三升,分温三服,小便 则利。,【词解】,胸胁支满:是指胸胁有支撑胀满感。,【释义】,本条论述痰饮停留心下的证治。,心下,即胃之所在,此属狭义痰饮证。饮停 心下,则胸胁部支撑胀满;清阳不升,则见 头昏目眩。病机属脾胃阳虚,痰饮中阻。 治用苓桂术甘汤温阳化饮,健脾利水。,【辨治要领与思路】,本证主要临床表现除胸胁支满、目眩外,从 方后注推知,当有小便不利。小便不利,饮 无去路,停于中则满,逆于上则眩,渗利水 湿,使邪有出路,故方中重用茯苓。,【临床应用】,本方常用以治疗慢性支气管
10、炎、支气管哮喘、 脑积水、神经衰弱等属脾虚有痰饮者和冠心 病、风心病、心肌炎等具有水饮上泛者。亦 可用本方加浙贝母、百部、旋覆花、枳壳、 桃仁、地龙等治疗百日咳。,2饮及脾肾,【原文】,夫短气,有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤 主之;方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。 (17),【词解】,微饮;指饮邪之轻微者。,【释义】,本条论述微饮在脾、在肾的不同证治。,微饮即上文所谓“水停心下,微者短气”之证。水饮内停,妨 碍气机升降则短气,气化不行则小便不利。要使气机畅达, 必先除其水饮,故“当从小便去之”说明是本证治法。,但饮邪的形成,有因中阳不振,水停为饮者,其本在脾,必 兼见胸胁支满,心下悸动等症
11、,治宜健脾渗湿,通阳利水, 方用苓桂术甘汤;,亦有下焦阳虚,以致水气上泛心下者,其本在肾,兼见畏寒 足冷腰酸,少腹拘急不仁等症,治宜温肾蠲饮,化气利水, 方用肾气丸。二方皆属“温药和之”之治,但治脾治肾则各有 不同。,苓桂术甘汤与肾气丸二方比较,方名 苓桂术甘 汤 肾气丸,病机 脾阳虚不能运化 水湿,水停心下 肾阳虚不能化气 利水,水泛心下,兼证 胸胁支满,目眩, 心下悸动 畏寒足冷,腰酸, 少腹拘急不仁,治法 健脾渗湿 通阳利水 温肾蠲饮 化气利水,【辨治要领与思路】,原文虽曰“当从小便去之”,但从本条所出二方 功效来看,并非单纯利小便,而是于温阳化 气。因此,张仲景旨在通过温阳化气,达到
12、通利小便,祛除饮邪的目的。,3下焦饮逆,【原文】,假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也, 五苓散主之。(31) 五苓散方:,泽泻一两一分猪苓三分(去皮)茯苓三分白术三 分桂二分(去皮),上五味,为末,白饮服方寸匕,日三服,多饮暖 水,汗出愈。,【释义】,本条论述下焦水逆的证治。,本条主要病机是饮停下焦,气化不利,水饮逆动所致。“脐 下有悸,吐涎沫而颠眩”的症状是由于水饮动于下,逆于中, 犯于上所致。故治疗以温化下焦,通利水道;方用五苓散。 方中茯苓、泽泻、猪苓淡渗利水,使水饮从小便而去;桂枝 解肌发汗以散饮,化膀胱之气以利水,且具平冲降逆之功而 使水饮表里分消;白术健脾利水,诸药合用,共奏
13、温阳化气 利水之功。,【辨治要领与思路】,本条主症除形体消瘦,脐下筑筑悸动,吐涎 沫,头目眩晕外,还应有小便不利之症。因 水无去路,停于下而动逆于上,故致该证。 注意饮食的宜忌有助于疾病的治疗。原文“多 饮暖水,汗出愈”,是指籍暖水之温以助药力, 通玄府,使部分水饮之邪由汗而解。,【临床应用】,凡水湿蓄积,小便不利的水肿、癃闭;水饮 上冲的眩晕、晕厥、脑积水、过敏性鼻炎、 急性吐泻;水湿外淫,郁于肌肤的湿痹、湿 疹等病症,见舌苔白滑或腻,脉弦紧者,以 五苓散加减治疗均有效。本方临床上多用汤 剂,应用本方时还要注意各药的用量比例, 即泽泻量宜大,一般在12克以上,桂枝量宜 轻,一般3克,余药用9
14、克为宜。,4饮逆致呕,【原文】,先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半 夏茯苓汤主之。方见上。(41),【释义】,本条论述水饮上逆致呕的证治。,一般情况应先呕吐损伤津液后再出现口渴,本条先口渴后呕 吐,是由于病人本为停饮之体,因脾不散津,津不上承而出 现口渴。因渴而饮水过多,水停心下成为新饮,水饮不能下 行反而上逆则出现呕吐。,故治疗可用降逆止呕,引水下行的小半夏加茯苓汤。小半夏 汤蠲饮降逆,加茯苓以增强利水之力,使旧饮去而新饮生, 则渴呕自止。,【临床应用】,本方可治病毒性心肌炎,同时对冠状动脉供 血不足也有康复作用。还有人用于高血压病 属风湿痰浊上扰者,平淡奏奇功。,肾炎尿毒症、胃脘痛、晕车
15、晕船等出现的呕 吐而辨证与痰饮有关的病证均可选用本方治 疗。,5留饮欲去,【原文】,病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满 ,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。(18) 甘遂半夏汤方:,甘遂(大者)三枚半夏十二枚(以水一升,煮取半升, 去滓)芍药五枚甘草如指大一枚(炙)一本作无,上四味,以上二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药 汁煎取八合,顿服之。,【词解】,脉伏:指脉象重按着骨始得,细而有力。 自利:不用攻下药而大便自行下利。 续坚满:心下仍然有坚满之症存在。,【释义】,本条论述留饮欲去的证治。,由于水饮停留,阳气不通,脉道不利,所以病人脉伏。假如 留饮未经攻下,忽然自欲下利,利后反
16、觉得舒快,为正气驱 邪外出。虽有自利,但留饮病根未除。 方用甘遂半夏汤。,【辨治要领与思路】,因势利导是张仲景治病特点之一。本条留饮欲去, 采用甘遂半夏汤攻逐去饮就是因势利导法的具体应 用。,临床应注意药物煎服方法。本条上四味煎后加蜜合 煎,意在缓和药性,减其毒性。方后曰八合顿服, 虽力宏效速,有直捣顽邪老巢以尽除留饮的作用, 但本方毕竟为攻逐之剂,因此“顿服”也寓中病即止, 不可久服、过服,以免伤正之深刻含义。,【临床应用】,本方目前多用于结核性胸膜炎、湿性肋膜炎、 胸腔积液、心包积液,见痰饮咳喘、呼吸困 难、胸部痞满者;对留饮胃痛、腹壁脂肪增 多症亦有效。服药后可见大便泻下粘腻如鱼 冻样物
17、。,6肠间饮聚成实,【原文】,腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主 之。(29),防己椒目葶苈大黄丸方:,防己椒目葶苈(熬)大黄各一两,上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食饮服一丸, 日三服,稍增,口中有津液。渴者,加芒硝半两。,【释义】,本条论述肠间饮聚成实的证治。,此乃脾胃运化失职,肺气不能通调水道,致使水邪留滞肠间, 故可见腹中胀满而沥沥有声;水饮不化,津液不能上承,则 口舌干燥,但不喜饮水。,治疗用己椒苈黄丸宣上运中导水下行,前后分消。,己椒苈黄丸与甘遂半夏汤、五苓散三方列表鉴别,方名 己椒苈 黄丸,药物组成 防己、椒目、葶苈子、 大黄,功效 通利二便, 分消水饮,主治 肠间饮聚成实
18、,病邪 滞于中,腹满口燥,,二便不利,甘遂半 夏汤,甘遂、半夏、芍药、甘 草、白蜜,攻下逐水, 通因通用,饮结胃肠,水饮欲去, 病势向下,自利,利,反快,心下续坚满,五苓散,茯苓、猪苓、白术、泽 泻、桂枝,化气利水,肠间停水,饮邪逆动, 脐下动悸,头眩吐涎,,小便不利,【临床应用】,本方证尚可兼见大便秘结,小便不利,浮肿, 脉沉弦有力等症。病人服药后可泻出痰涎, 并有舒适感。,本方对肺心病、心包炎、胸膜炎、哮喘、肝 硬化腹水等属饮邪内结,痰热壅滞的实证, 均有一定疗效。但脾虚饮停者不宜。,(二)悬饮,【原文】,脉沉而弦者,悬饮内痛。(21) 病悬饮者,十枣汤主之。(22) 十枣汤方:,芫花(熬
19、)甘遂大戟各等分,上三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八 合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,平旦 温服之;不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养。,【释义】,本条论述悬饮的脉症与治疗。,脉沉为病在里,弦脉主饮癖积聚、主痛。,初起往往有恶寒发热等表证,可先服小青龙汤以解 表。表解里未和,可用十枣汤。,【辨治要领与思路】,十枣汤的配伍要领是在应用芫花、大戟、甘遂逐饮 泻浊的同时,重用大枣以达到峻下而不伤正。之所 以名十枣汤,一是强调大枣于本方中的配伍作用; 二是强调大枣的剂量必须用够。,使用药物剂量的多少应根据病人体质以及服药后的 反应而定,这在使用峻猛有毒药物时尤需注意。
20、掌握服药时间,对提高疗效、减轻药物某些不良反,应有一定的作用。,【临床应用】,本方目前临床用法:以诸药为末,装入胶囊,每日 一次,每次1.53克,早晨空腹用枣汤送服,五六 日为一疗程。,本方临床上常用于治疗渗出性胸膜炎、肝硬化、急 慢性肾炎、腹水或全身水肿,体质尚实者。还可用 于小儿肺炎、胃酸过多症。但用本方获效后应抓紧 善后调治,否则腹水或水肿易复发。,【现代研究】,十枣汤的药理作用:,泻下作用。 利尿作用。,其它作用:实验表明,芫花有显着的镇咳、祛痰 作用,其乙醇提其物还有镇痛、镇静等作用。此外, 大戟、甘遂、芫花均有轻度的抗菌活性。,(三)溢饮,【原文】 病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之
21、;小青龙汤亦主之(23)。 大青龙汤方:,麻黄六两(去节),桂枝二两(去皮),甘草二两(炙) 杏仁四十个,(去皮尖),生姜三两,大枣十二枚,石膏如鸡子大(碎),上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓, 温服一升,取微似汗。汗多者,温粉粉之。 小青龙汤方:,麻黄三两(去节),芍药三两 五味子半升,干姜三两 甘草三两(炙),细辛三两 桂枝三两(去皮),半夏半升(汤洗),上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓, 温服一升。,【释义】,本条论述溢饮的证治。,主症可见发热恶寒,身体疼重。因同一溢饮,有外感风邪, 内有郁热和外感风寒、内停水饮之异,故必
22、须同病异治。前 者兼有无汗而喘,烦燥,其脉浮紧,治当以大青龙汤发汗兼 清泄郁热。,大小青龙汤证同中有异,相同的是均为表里同病,症候上均 有恶寒发热,身体疼重,病机上均与外感风寒,肺失宣降, 饮溢四肢有关。,大青龙汤与小青龙汤证鉴别表,方证 大青龙汤 证,病机特点 外寒内热,表证 偏重,脉症 无汗而 喘,烦躁而 渴,脉 象浮紧,舌,治法 散寒化饮,清热除 烦,苔薄黄,小青龙汤 证,外寒内饮,表证 较轻,咳喘痰 多,胸痞干 呕,脉 象弦紧,舌,温里化饮,止咳平 喘,苔白滑,【辨治要领与思路】,仲景治疗杂病的发汗,多用微汗。溢饮的治 则是“当发其汗”,但也只宜微汗而不可峻汗。 故大青龙汤用麻、桂伍以
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