省直医保有关问题解答.ppt
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1、省直医保有关问题解答,校医院,省直医疗保险的组成,省直医疗保险由四部分组成 基本医疗保险; 补充医疗保险; 生育保险; 工伤医疗保险 (所有参保职工都涉及到前两种保险,而生育、工伤保险涉及人群较小),医疗保险帐户,个人账户(社保局每月按标准拨到卡上) 统筹基金账户 大额帐户金 我们只能控制个人账户。 统筹基金帐户和大额医疗费帐户由社保局控制。,门诊就医,到哪里看病?,(1)普通门诊 可选择3所综合医院、1所中医院和所在单位的定点医院就医 此过程可通过系统默认自动实现 (2)专科疾病 到定点专科医院就医 (3)急症就医 原则上不受限制,怎样看病?,持卡就医 : 携带社保卡、病历就医 定点机构:到
2、个人自愿选择的定点医疗机构 专门结算:医疗费审核、结算要到专用窗口。 支付方式 :(1500元起付线后)个人自理部分由个人现场支付(现金或卡支付),统筹基金支付的由医院记帐。,取药量限定,普通处方/次7日用量 急诊处方/次 3日用量 部分慢性病处方量可适当延长到两周 金额规定:每张处方在职职工原则上不超过80元,退休人员不超过100元。,门诊费(包括急诊、留观)统筹基金和个人支付比例表,门诊医疗保险待遇,友情提示,持社保卡到药店购药,可以使用卡内资金支付,但是所花费的药费不作为个人账户的积累,也就是不能作为1500元的基数统计到个人就医记录里。你若想得到统筹基金按比例支付,仍然需要在定点医疗机
3、构自付1500元以后才可享受相关待遇。 医保范围以外的自费药物及诊疗项目可以使用卡内资金支付,但是所花费的药费不作为个人账户的积累,也就是不能作为1500元的基数统计到个人就医记录里。,友情提示,每天不能多次取药,但允许社区转诊到上级医院,看完后再到社区治疗 只能到省医保定点的社区看病,否则按自费,住院就医,住院就医,医院选择 住院医疗不受定点医疗机构限制。 参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。,住院就医,如何办理? 参保人必须携带以下三类资料办理入院手续。 社保卡 单位开据的省直管单位医疗保险住院证明 病历等有关资料,非定点医院住院需办理的手续,适应范围:急
4、诊、出差、休假外出等 办理手续:同异地急症申办流程(见校医院网站) 出院后10个工作日内,由单位到医保厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单(手术者须提供手术记录等)有效费用单据等材料,进行手工结算。,住院就医,住院费统筹基金和个人支付比例,用药范围、医疗耗材使用相关事宜,用药执行版本: 山东省基本医疗保险药品目录(2010年版) 医疗耗材和医保不予支付的医疗费 在省直医疗保险就医指南中均有明确定义,不容易记也不需要记。 执行有关目录;定点医院控制; 系统自动识别;比例即时结算。,几种特殊情况就医,异地急诊 门诊大病 异地转诊 异地安置 外出带药,异地急
5、诊如何办理? (校医院网站),1、定义: 出差、休假外出等在参保地以外出现急、危重病时在医疗机构进行的急诊治疗。 2、费用:个人垫付,病历加盖急诊章 。 3、补办事宜: 1)患者或亲属在急诊发生2个工作日内报单位,单位在5个工作日内报医保处备案。 2)参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内,将零星结算申请表、急诊病历、门诊收费明细(或单独划价处方)、有效费用单据等报省社保局报销。 4、在异地发生的非急诊费用不予报销。 5、发生急诊不及时备案的,不予报销。,门诊大病,1、种类 (4种) 尿毒症透析 恶性肿瘤(含白血病)放化疗及相关治疗 器官移植后抗排异治疗 精神病 2、高血压、糖尿病、冠心
6、病等慢性疾病不列入门诊大病。,门诊大病资格确认(校医院网站),申请:参保人员向本人所在的单位提出申请。 备案:单位填写省直管单位医疗保险门诊大病资格备案确认表。 提供相关资料:相关病种出院记录,同时提供以下医疗资料。 A 恶性肿瘤需要提供病理报告单。如无则提供临床诊断书,明确支持诊断的实验室报告(CRA、AFP等)、放射检查报告单(X线、CT等)、超声报告或其他特异性检查报告,以及治疗方案。白血病提供骨髓检查报告。 B 器官移植者提供手术记录。 C 尿毒症者提供3个月内3次以上肾功能化验单。 D 精神病患者须有专科医院(省、市)相关证明。,门诊大病报批及享受的待遇,报批:单位每月的10日前上报
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