循证医学知识讲座.ppt
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1、循证医学概述,刘 鸣 四川大学华西医院神经内科 中国循证医学/Cochrane中心 二00三年三月,内 容 一、循证医学概念、发展与作用 二、循证医学实践方法: 临床医疗实践 临床研究实践,一、循证医学概念、发展与作用 (一)循证医学概念 Evidence Based Medicine (EBM) 遵循科学证据的医学 提倡结合以下三方面作出临床决定: 最佳临床研究依据 临床专业知识技能、经验、判断 病人的选择(病人所关心和期望的),(二) 背 景,1992年加拿大麦克玛斯特大学的David Sackett及同事正式提出循证医学概念 1992年英国牛津的Iain Chalmers及同事们正式成立
2、了英国Cochrane中心,为循证医学实践提供证据 从此循证医学在世界范围迅速兴起,临床实践为什么需要循证医学?,1. 对同一疾病或病情,不同地区和医生采用的方法差异极大,超过能解释的范围 美国一个州内,儿童扁桃体切除率8%-70% 不同社区的颈动脉内膜切除术使用率差20倍 2. 医疗费用的问题:国家、个人均不堪重负 3. 病人期望值增高:要求医疗服务质优价廉 4. 以病人为中心的医疗模式:重新定义疗效 循证医学是解决以上问题的一条途径,病人受益 循证医学帮助你当好一个临床医生和临床研究人员,(三)传统医学和循证医学的差异,传统医学 循证医学 1 证据来源 动物试验 系统全面 实验室研究 临床
3、研究 零散临床研究 过时的教科书 2 收集证据 不系统全面 系统全面 3 评价证据 不重视 重视 4 医疗模式 疾病/医生为中心 病人为中心 5 判断疗效 实验室指标的改变 病人最终结局 仪器或影像学结果 (终点指标) (中间指标),防治性研究的过程,动物试验: 提出假说,探索性,为进行人体研究提供依据 人体研究: 观察性研究:提出假说,探索性,为进行试验性研究提供依据 小样本试验(RCT):提出假说,探索性,为进行大样本研究提供证据 大样本试验(RCT): 结论性临床试验, 帮助临床决策 多个RCT的系统评价(SR),最佳证据,随机对照试验发现:,一些疗法理论有效但实际无效或害大于利 一些疗
4、法似乎无效而实际上利大于害 动物试验结果不能直接推广于人体 只有理论是不够的,理论还需要实践(临床试验)来检验 一些疗法有效,但其机理暂无法在理论上解释清楚 一些长期深信不疑的概念可能是错误的,部分实例,利多卡因: 纠正心梗室性心律失常但增加死亡 -阻滞剂: 在机理上不如利多卡因,但实际上显著降低心梗的死亡和再发; 从慢性心衰的禁忌症到标准治疗 维生素E: 理论上预防动脉硬化,实际上没有降低 血管事件 钙拮抗剂: 减少脑梗死体积但增加死亡率 雷米普利: 减少死亡和血管事件但机理尚不明 中风病房: 减少中风死亡和残废但机理尚不明,部分实例,心脏保护研究(HPS):Lancet 2002;360:
5、7-22 2万例有阻塞性血管事件或糖尿病患者 其中1万例辛伐他丁40毫克/天,1万例安慰剂 疗程5年 心梗、脑卒中危险降低1/4(包括胆固醇不高者) 肌病发生的危险增加0.01%(万分之一) 脑出血未增加 PROGRESS: Lancet 2001;358:1033-41 6000例有卒中或TIA病史者,随机对照试验 培哚普利4mg/天,吲达帕胺2.5mg/天与安慰剂对照 疗程4年 卒中复发的危险减少43%(包括无高血压者),抗氧化剂,心脏保护研究(HPS)结果: 对象:有或无冠心病的阻塞性血管病(包括卒中)患者约2万例 药物:VitE 600mg/d,VitC 250mg/d, 胡萝卜素 2
6、0mg/d,共5年 效果:血清VitE 增加1倍,VitC增加1/3, 胡萝卜素增加1/4 未降低心肌梗塞、卒中和其他血管事件 不良事件:未增加 Lancet 2002;360:23-33,(四)为什么要开展循证医学?,一些有效的疗法长期得不到推广 一些无效或有害的疗法却广泛使用 高额的医疗费用常常买来的却是没有证据证明有效的疗法 医疗服务质量并不令人满意,临床医生在循证医学实践中的作用,作为研究者: 提供高质量的证据 作为应用者: 使用高质量的证据 什么是高质量的证据?,(五)治疗证据的质量分级,1 所有随机对照试验(RCT)的系统评价 (Systematic review 或 Meta-分
7、析) 2 单个大样本随机对照试验 3 对照试验但未随机分组 4 无对照的系列病例观察 5 专家意见,为什么提倡大样本随机对照试验?,疾病谱发生变化 恶性肿瘤,心脑血管病及其他慢性疾 病成为危害人民健康的主要疾病 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效。 需要大样本RCT(Mega trial)证实,为什么要进行系统评价/Meta-分析?,大规模RCT消耗人力, 财力和时间 多数单位没有条件作大规模RCT 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 系统评价/Meta-分析联合单个RCT,增大了样本含量 高质量的系统评价/M
8、eta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准) 系统评价使证据的使用更加方便,系 统 评 价 (SR),Systematic review 或 Meta-分析 全面收集全世界所有有关研究 将所有的研究结果联合起来分析 有条件时进行 Meta-分析 得出综合结论(有效、无效、应进一步研究),(六) Cochrane 协作网:提供证据,Cochrane 协作网(The Cochrane Collaboration)是以已故著名英国流行病学家和内科医生Archie Cochrane命名的一个国际性组织,旨在通过生产、保存、传播和更新医疗保健干预措施效果的系统评价,提供研究证据,帮助人们制定遵循证据的
9、医疗决策。,Preparing, maintaining and promoting the accessibility of systematic reviews of the effects of health care interventions,Cochrane协作网图标,协作网的13个中心/13国家 英国、法国、挪威、澳大利亚、荷兰、美国(2)、 意大利、西班牙、德国、巴西、南非、中国、 加拿大,Cochrane协作网的发展 1992年 英国Cochrane中心成立 1993年 第一届世界Cochrane年会召开,世界 Cochrane协作网正式成立 1999年 13个中心/13个国
10、家(包括中国) 50个系统评价专业组:产生证据-系统评价 产品: Cochrane图书馆,五十个系统评价协作组 系统评价的生产单位 几乎涵盖临床医学的各个方面(如急性呼吸道感染组、妇科癌症组、高血压组、卒中组等),与心血管疾病有关的Cochrane协作组,Cochrane Heart Group (心脏病组): 英国布里斯托大学 Cochrane Hypertension Group (高血压组): 加拿大温哥华 Cochrane Peripheral Vascular Dis. Group(周围血管病组): 英国爱丁堡大学,与神经疾患有关的协作组织,Cochrane 痴呆和认知障碍组(英国)
11、 Cochrane多发性硬化组(意大利) Cochrane癫痫组(英国) Cochrane神经肌肉疾病组(英国) Cochrane脑卒中组(英国) Cochrane运动疾患组(葡萄牙) Cochrane神经疾患网络(意大利),Cochrane图书馆 (The Cochrane Library),Cochrane协作网的产品 电子出版物(光盘,互联网), 一年四期 内容: Cochrane系统评价 非Cochrane Meta-分析 RCTs资料库 Cochrane协作网各种信息 与循证医学有关的资料库介绍,1996年7月在华西医科大学附一院开始筹建 1997年7月卫生部批准在华西医大建立中国
12、循证医学中心、中国Cochrane 中心 1999年3月在国际Cochrane协作网正式注册成为世界上第13个 Cochrane 中心 1999年7月中心主任进入第四届国际Cochrane 协作网指导委员会,(七)中国循证医学中心、中国Cochrane 中心的发展,2001年12月 中国Cochrane 中心香港分中心成立,02 年10月中心副主任赴香港揭牌 2001年5月 卫生部第二届中国循证医学中心指 导委员会成立 2002年6月 循证医学工作获教育部二等奖,成都市 一等奖 2002年7月 批准建立循证医学教育部网上合作 研究中心 2002年9月 教育部批准由中国循证医学中心主编 循证医学
13、教科书,在医学生中开必修课,任务:研究、培训、推广,培训EBM骨干技术人才 建立中文临床试验资料库 与国际双向交流 进行系统评价/卫生技术评价 进行临床试验 编译出版循证医学的教材、专著、普及读物 探索床旁循证治病方法,提供证据,中国循证医学ochrane中心,地址:成都市国学巷37号四川大学华西医院(原华西医大附一院)信息楼七楼 邮编:610041 电话: 028-85422078,传真:028-85422253 联系人: 卫茂玲 Email: 网址: http:/www.chinacochrane.org 或: http:/www.CD,二、循证医学实践 临床医疗实践 临床研究实践,(一
14、) 临床医疗实践,循证治病的过程: 1 提出问题: 病人类型?治疗目的(结局)?治疗措施? 2 寻找研究依据: Cochrane图书馆, Medline及其他资料库 3 评价研究依据:结果和结论是否真实可 靠? 4 将研究依据用于具体的病人,1、提出问题,一60岁男性病人,CT证实为急性脑梗死,发病12小时后到达医院,无颅内高压及其他并发症。 问题: 这一急性脑梗死病人应该选用什么治疗方法来降低死亡和残疾的风险?,中英急性脑卒中治疗实践调查,治疗药物 中国 英国 甘油/甘露醇 69 1 中 药 66 0 阿斯匹林 54 39 钙拮抗剂 53 1 低 右 44 0 蛇 毒 30 0 激 素 19
15、 1,2、寻找科学依据,查询临床实践指南 查询卫生技术评估报告 查阅Cochrane系统评价 若无,查阅非Cochrane系统评价/Meta-分析 若无,查阅原始研究随机对照试验,特别是大规模的RCT 若无,查询对照试验,临床研究依据,治疗药物 中国 英国 依据 依据来源 甘油/甘露醇 69 1 不充分 Cochrane Lib 中 药 66 0 不充分 Cochrane Lib 阿斯匹林 54 39 充 分 Cochrane Lib 钙拮抗剂 53 1 不充分 Cochrane Lib 低 右 44 0 不充分 Cochrane Lib 蛇 毒 30 0 不充分 Cochrane Lib,3
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