心血管检查234.ppt
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1、心 脏 血 管 检 查,三、心脏叩诊,叩诊方法,1、病人仰卧位或坐位,平静呼吸; 2、间接叩诊,均匀轻叩; 3、沿肋间从外向内、自下而上、先左后右; 4、板指与肋间隙平行并紧贴胸壁; 5、左界:第(6)、5、4、3、2肋。 右界:第4、3、2肋。,正常心脏相对浊音界,心浊音界各部的组成,心浊音界改变及临床意义,1.心脏本身改变: 左心室增大:主动脉瓣关闭不全 高血压性心脏病 主动脉型心脏、靴形心 右心室增大:肺源性心脏病 二尖瓣狭窄,心浊音界改变及临床意义,左心房与肺动脉段扩大:二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄型心脏 梨形心 升主动脉瘤或主动脉扩张: 心底部浊音界增宽伴收缩期搏动 左右心室扩大:扩张型心
2、肌病,心浊音界改变及临床意义,心包积液: 心界向两侧扩大,随体位改变: 坐位:三角烧瓶形 卧位:心底部浊音界增宽,心浊音界改变及临床意义,2.心外因素: 大量胸腔积液、积气:心浊音界向健侧移位患侧可叩不出 肺气肿:心脏浊音界变小或叩不出 肺实变、肿瘤或纵隔淋巴结肿大:心浊音区即无法叩出 腹腔大量积液、巨大肿瘤、妊娠后期:心脏横位,左、右浊音界扩大。,四 心脏听诊,(一)心脏瓣膜听诊区,1、 二尖瓣区:心尖区(搏动最强) 第5肋间左锁骨中线内侧 2、 主动脉瓣区:有两个听诊区 主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3、4肋间,(一)心脏瓣膜听诊区,3、 肺动脉瓣区:胸骨左缘
3、第2肋间 4、 三尖瓣区: 胸骨体下端近剑突左右 听诊顺序: 二尖瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区。 必要时应听腋下、颈部或背部。,(二)听诊内容,1.心率: 窦性心动过速:100次/分 生理情况:体力活动、激动兴奋、进食 病理情况:发热、贫血、甲亢、休克、 心肌炎、心功能不全、药物 (肾上腺素、阿托品) 窦性心动过缓:60次/分,(二)听诊内容,生理情况:长期重体力劳动、运动员 病理情况:颅高压、阻黄、甲减、病窦、高血钾、药物(强心甙、受体阻滞剂、奎尼丁) 阵发性心动过速: 160次/分 病态窦房结综合征 :40次/分,(二)听诊内容,2、 心律: 窦性心律不齐 :
4、呼吸性:健康青年及儿童。(吸气时心率增快,呼气时心率减慢,深呼吸时更明显,屏住呼吸时律齐。) 非呼吸性:强心甙中毒; 冠心病早期心力 衰竭,(二)听诊内容, 期前收缩:提早发生(较正常节律); 听诊S1,不能触及脉搏 *室性、房性、房室交界性(起搏点) *二联律、三联律,(二)听诊内容,*期前收缩常见于: 情绪激动、过劳、大量浓茶烟酒; 心脏病、心脏手术、心导管检查; 药物:强心甙、奎尼丁; 电解质紊乱:低钾; 植物神经功能失调。,(二)听诊内容, 心房颤动 :由心房内异位起搏点发出极高频率的激动,或由异位激动产生环行运动所致。 听诊特点:心律完全不规则,快慢不一; 第一心音强弱不等且无规律;
5、 脉搏短绌。 常见于: 二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢、孤立性房颤。,(二)听诊内容,3、心音 正常心音: 1)第一心音:心室收缩开始,左、右房室 瓣骤然关闭振动。 2)第二心音:心室舒张开始,半月瓣(主、 肺动脉瓣)突然关闭振动。 青少年P2A2,(二)听诊内容,3)第三心音:心室快速充盈,血液自心房快速流入心室,心室壁、房室瓣、腱索和乳头肌振动。 *频率低、强度弱、占时短。 *心尖部或其内上方,用钟行体件听取较好。 *左侧卧位、深呼气末、运动后心跳减慢时、抬高下肢、增加腹压,可使第三心音增强。 *正常儿童及青少年中,可听到。40岁以上听到常提示心功能不全。,(二)听诊内容,4)第四心音(心房音)
6、:心室舒张末期,心 房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张振动。 * 心尖部及其内侧 *如能听到则为病理性,(二)听诊内容-第一、二心音的区别,(二)听诊内容, 心音的改变及其临床意义: 1)心音强度的改变: 两个心音同时改变多心外因素; 一个心音明显改变多心内因素。 第一心音的强度与心肌收缩力、心室充盈度、瓣膜的弹性及位置等因素有关。 第二心音的强度取决于主动脉和肺动脉内压力及半月瓣的情况。,(二)听诊内容-两个心音同时改变,(二)听诊内容-第一心音改变,(二)听诊内容-第二心音改变,(二)听诊内容,2)心音性质改变 : 钟摆律:心肌严重病变,收缩力明显减弱,第一、 二心音相似;同时因心搏加速使
7、舒张期明显缩短而收缩期与舒张期的时间几乎相等,听诊第一、二心音酷似钟摆“滴答”声。 胎心律:钟摆律120/min,酷似胎儿心音。 见于:心肌炎、心肌病、心肌梗死。,(二)听诊内容,3)心音分裂 : 机理:三尖瓣的关闭略迟于二尖瓣0.020.03s;肺动脉瓣的关闭略迟于主动脉瓣0.03s,(二)听诊内容-第一心音分裂,(二)听诊内容,4、额外心音:正常心音外的听到的附加心音(extra cardiac sound)。 与正常心音相近,构成三音律;多为病理性;时间短。,(二)听诊内容-收缩期额外心音,(二)听诊内容-收缩中、晚期喀喇音,2)收缩中、晚期喀喇音:(腱索拍击音) 房室瓣突然紧张或腱索突
8、然拉紧所致 心外组织受心脏搏动的影响: 肋骨与肋软骨、肋软骨与胸骨、胸骨与剑突的交接处,心包粘连、左侧气胸、纵隔气肿及胸廓畸形等。 心尖部、胸骨下段附近和心前区,(二)听诊内容,二尖瓣脱垂综合征:心尖部收缩中、晚期喀喇音伴收缩晚期杂音 喀喇音:二尖瓣脱垂入左心房,腱索骤然拉紧或瓣膜突然紧张 杂音:血液返流左心房 见于:二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、肥厚性心肌病。 伴收缩期杂音为病理性,(二)听诊内容- 舒张期额外心音,(2)舒张期额外心音 1)奔马律 舒张期早期奔马律 舒张晚期奔马律 重叠型奔马律 舒张期四音律(火车头奔马律) 2)开瓣音 3)心包叩击音 4)肿瘤扑击音,(二)听诊内容-奔马律,
9、(二)听诊内容-舒张早期奔马律 与 生理性第三心音的区别,(二)听诊内容-舒张晚期奔马律,(二)听诊内容-重叠型奔马律,重叠型奔马律: 机制:心率相当快时,使舒张期缩短,导致心室快速充盈与心房收缩同时发生,舒张早、晚期奔马律相互重叠。 见于:左或右心功能不全伴心动过速,风湿热,P-R延长心动过速以及正常人心动过速。,(二)听诊内容-舒张期四音律(火车头奔马律),舒张期四音律(火车头奔马律): 机制:心率100110次/分,舒张早、晚期奔马律同时存在、不重叠。 见于:心肌病; 心力衰竭;先天性心脏病Ebstein,(二)听诊内容-开瓣音VS心包叩击音,(二)听诊内容-几种主要额外心音及第三心音比
10、较,(二)听诊内容-人工瓣替换术后异常音,(3)人工瓣替换术后异常音:人工生物组织瓣替换术后,一般不产生额外音。但人工金属瓣替换术后则不但可引起心音的明显改变,还可产生一些异常音。,(二)听诊内容-人工瓣替换术后异常音,5 心脏杂音,定义:心音以外出现的、不同频率、强度、持续时间较长的夹杂声音。 与心音分开、与心音连续、完全掩盖心音。 心脏瓣膜病、先天性心脏病诊断。,5 心脏杂音, 产生机制 :心脏血管结构或血液动力学异常改变,引起湍流场(漩涡),使心壁或血管壁振动。 1)血流加速:正常人运动后、发热、贫血、甲亢。 2)瓣膜口、大血管通道狭窄: 器质性:二狭、主狭、肺狭; 相对性:心室腔或大血
11、管扩大所致的瓣膜口 相对狭窄。,5 心脏杂音,3)瓣膜关闭不全: 器质性: 风湿性二闭、主闭 ; 相对性:扩张型心肌病、冠心病、主动脉硬化、高血压病。 4)异常通道:室间隔缺损、 动脉导管未闭、 动静脉瘘 5)心腔内漂浮物:心内膜炎赘生物 、腱索断裂 6)血管腔扩大:动脉瘤,5.心脏杂音, 心脏杂音的特性:最响部位、出现时期、性质、强度、传导方向,以及杂音与体位、呼吸、运动的关系来分析判断杂音的临床意义 1)最响部位:病变相应瓣膜杂音最响。 2)出现的时期: 根据杂音出现的时期,可分为: 收缩期杂音: S1、S2之间; 舒张期杂音:S2、下一S1之间; 连续性杂音:连续出现在收缩期和舒张期;
12、双期杂音:收缩期和舒张期均出现,但不连续;,5.心脏杂音,根据杂音在收缩期或舒张期出现的早晚可进一步分为: 早、中、晚期、全期杂音 。 举例: 二闭的收缩期杂音: 整个收缩期,遮盖S1甚至S2。 二狭的舒张期杂音:舒张中晚期。 主闭的舒张期杂音: 舒张早、早中、全期。 肺狭的收缩期杂音:收缩中期杂音。 动脉导管未闭:连续性杂音。,5.心脏杂音,在临床上,舒张期杂音、连续性杂音均为病理性,而收缩期杂音可能为功能性。 3)杂音的性质: 器质性粗糙;功能性柔和。 举例: 心尖区 粗糙的 吹风样 全收缩期杂音:二闭。 部位 性质 性质 出现的时期 心尖区 隆隆样 舒张中晚期杂音:二狭。 部位 性质 出
13、现的时期,5.心脏杂音,心尖区 柔和而高调的 吹风样 收缩期杂音:相对性二闭。 部位 性质 性质 出现的时期 主二听诊区 叹气样 舒张期杂音:主闭。 部位 性质 出现的时期 胸骨左缘第2肋间及其附近 机器声样 连续性杂音:动脉导管未闭 乐音样杂音(海鸥或鸽鸣样):感染性心内膜炎、 梅毒性主闭不全,5.心脏杂音,4)强度和形态: 相关因素: 狭窄程度:狭窄越重杂音越强。极度狭窄时杂音减弱消失。 血流速度:血流速度越快杂音越强。 狭窄口两侧压力差:压力差越大杂音越强。 狭窄口两侧压力差和心肌收缩力有关。 胸壁厚薄:胸壁越薄杂音越强。,5.心脏杂音,收缩(舒张)期杂音强度分级( Levine6级法)
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