心血管易损病人.ppt
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1、心血管易损病人 (Vulnerable Patient),心血管疾病死亡,2000 世界卫生组织报告 17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 1/3全球死亡第一位 80分布在低中等收入国家 2020年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50, 达25,000,000 19,000,000发生在发展中国家,1. 2004年世界卫生报告. WHO Geneva, 2004. Available at: http:/www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.,29,19,13,9,7,5,0,5,10,15,20,25,30,心脑血管疾病*,感染和
2、寄生虫疾病,癌症,外伤,肺部疾病,HIV/AIDS,2002 年死亡原因构成比 (),*缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病,心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1,全世界ACS/SCD:1900万/年,定义: 由于斑块,血液和心肌的易损性,易发生ACS/SCD的患者,(一年危险度5%),意义:,突发心脏事件(ACS/SCD):高危人群,SCD/非致死心血管事件: 易患个体,临床表现与危险性: 极不均一,病理基础,易损斑块: 易破裂,易形成血栓,易迅速进展 血管正性重构(狭窄50%,多未钙化) 全冠脉易损性 易损血液: 凝血/抗凝系统(易血栓形成) 易损心肌:
3、 缺血或非缺血心肌 (心电不稳致死性心律失常),缺血性疾病和非缺血性疾病,易损斑块病理类型, 易破裂斑块 已破裂斑块(亚闭塞血栓) 易糜烂斑块(蚀损斑块) 已糜烂斑块(亚闭塞血栓) 斑块内出血 钙化小结窦入血管腔 慢性狭窄性斑块伴严重钙化,ACS/SCD 70%斑块破裂 30%非斑块破裂,形态多样化,易损斑块标准,主要标准: 急性炎症,纤维帽薄伴大脂核, 内皮剥脱伴血小板聚集,斑块裂口, 狭窄90% 次要标准:表面钙化小结,亮黄色,斑块内出血, 内皮功能不全,扩张性重塑,大多数易损斑块非钙化性,非狭窄性,多发性,蚀损斑块,临床流行病学:多见于SCD(25%-44%),青年 (50岁以下SCD
4、70%),女性(SCD37%-50%) 病理形态学:斑块未破裂,表面大面积内皮剥脱 伴混合血栓,斑块富含平滑肌细胞,无表浅脂核, 炎症反应期,管腔狭窄期,钙化少见 临床特点:梗塞前心绞痛发生率高,STEAMI发生率低, CK峰值较低,梗塞面积小,青年SCD呈上升趋势,蚀损斑块伴血栓机制,内皮细胞凋亡及微颗粒释放入血 (蛋白水解酶,胃促胰酶,TNFa) 循环组织因子(血源性TF) 炎症及血脂作用:尚待探索,易损病人危险评估,传统危险评估策略: 危险因素评估模型 (传统危险因素+新发现危险因素) 不能预测:25%-50% CHD 不能预测: 单一个体短期危险 可预测远期事件,不能预测近期事件,IN
5、TERHEART(ESC 2004.9),52国 29972人 病例对照研究 15152例:首发心梗 14820例:对照(无心脏病)(年龄性别匹配) 8种危险因素:总体可预测全球90心梗发病危险 血脂异常( ApoB/ApoA-1) 腹型肥胖 吸烟 紧张 高血压 每日水果蔬菜摄入不足 糖尿病 每日缺乏运动 吸烟加血脂异常:可预测2/3心梗发病危险,新的危险评估策略,易损病人总体危险评估,测定总体易损负荷,复 合 危 险 评 分,累积易损指数,易损斑块/动脉 易损血液/易形成血栓 易损心肌/致死性心律失常,易损斑块确定困难,当前证据:主要基于病理斑块横切面和 临床回顾性研究为基础 尚未进行:以斑
6、块特征为基础之 前瞻性研究 动物模型:缺乏反映斑块破裂和ACS之报告,易损斑块检测,无创 MRI(增强,磁氧化,钆氟,纤维蛋白靶) CT (多薄层螺旋,电子束) ECT(氟去氧葡萄糖) 有创 血管内超声扫描(IVUS) 光学连贯断层摄像(OCT) 斑块温度图 近红外线分光镜 (NIR),易损血液检测 (AS、炎症、免疫、高凝),血脂谱 非特异炎症指标(hs-CRP,CD40L,ICAM-1, P选择素) 代谢综合征血清学指标(DM,TG) 同型半胱氨酸 PAPPA 脂质过氧化指标(oxLDL,oxHDL ) 高凝指标(Fibrinogen, t-PA, PAI-1, D-二聚体 GBb/a,凝
7、血因子 ),血小板激活标志物,CD40/CD40L P选择素 单核细胞血小板聚集,血栓前体 关键炎性介质,可启动凝血连锁反应,组织因子(TF) (前炎性细胞因子),主要来之白细胞,大量存在于斑块中 前炎性细胞因子与抗炎症细胞因子失衡导致斑块不稳定 参与血栓延伸全过程 增加血栓并发症 抑制TF代谢通路:抗栓治疗新目标 (TNF,IL-1,IL-8,IL-12,IL-18,MCP-1, CD40/,CD40L,A),外源性凝血通道,缺血易损心肌检测,心电图异常(休息、运动 、Holter) 灌注和疾病:(ECT,PET) 壁运动异常(UCG,CEMRI,MSCT) (EPS,DSA,实时3D磁活性
8、图),HRT(室早后窦性频率震荡) TWA(微伏级T波电交替),非缺血易损心肌,原发性心电疾病:Brugadas,LQTS,PCCD,IVF,SQTS CPVD,钠通道病 心肌病:扩张型,肥厚型,限制型,右室发育不良型 高交感活性 左室肥厚 办膜疾病:主动脉办狭窄,二尖办脱垂 心电震荡 心肌桥 中年人SCD危险因素(筛查) 冠脉开口异常,NEFA hs-CRP,鉴定易损病人,筛查易损病人理想方法: 不昂贵 方法应提供: 相对无创 费效比佳 重复性好 阶梯性实施 可用于无症状人群 可靠诊治监测手段 可提供公认危险因素的预测价值 ?,临床策略, 降低心血管病总风险 靶向风险减少 高危策略 优化治疗
9、策略:共识基础上个体化 一级预防与二级预防:界线已不明显,心脏病学干预 预防学干预,动脉粥样硬化血栓形成 (Atherothrombosis) (AT),Kistle N Engl J Med 1984,2001-2004,56种杂志,作文章标题引用,国际动脉粥样硬化血栓形成峰会,(2001-2005),VHP(Vascular,hypertention,and Prevetion),(ACC专题,2003-2005),抗栓溶栓治疗指南,(ACCP 7 2004),血栓栓塞性疾病专家委员会,(中华医学会 2003),中国动脉粥样硬化血栓形成蜂会,(中华医学会 2005),全球性:全球死因52%
10、,上升趋势,全身性、进展性、终身性:多因素参与,难以遏制进展, 不可生物学治愈,易损性:不可预料突发严重心血管事件,多学科多领域:血管生物学,遗传学,病理生理学; 心脏,神经,血管,肾病,糖尿病, 影像学,临床试验,(一致性)(差异性),动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病,Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13 (suppl 1): 16,短暂性脑缺血发作,心绞痛: 稳定性 不稳定性,缺血性卒中,心肌梗死,外周血管病变 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,*Sudden death defined as death documented within 1 hour an
11、d attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH
12、 et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍,9倍2,4倍(仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡)4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,即使从第一次事件中幸存下来 患者仍处于再发事件的高风险中,急性心梗患者身陷高度生命威胁中,现有治疗下仍有10%的ST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡2 18%的男性和35%的女性在6年内将再发心梗3 原因:目前再灌注治疗的局限性 20%的患者早期再灌注治疗不充分1 死亡率增加2倍 58%的患者发生血管再闭塞1 死亡率增加3倍,Sabatine M,
13、 et al. New Eng J Med 2005, in press. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004;93:288-293. Antman EM, et al. 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. Available at: www.accp.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes: The integral role of platelets,斑块破裂,血小板聚集,血小板活化,血小板黏附,血栓形成
14、,血小板激活是血栓形成的关键因素,vWF 凝血酶 胶原蛋白 纤维结合素,膜改变 颗粒分泌 GPIIb/IIIa 表达 多重激活 反馈环路,GPIIb/IIIa介导 纤维蛋白原 vWF,粘附,损伤,切变力,vWF ADP-受体,血栓,激活,聚集,血小板,斑块破裂 血小板粘附,血小板激活 GP IIb/IIIa表达,血小板聚集,纤维蛋白原,概 念,一种不可预测具有生命危险的全身性疾病,全身性病变:幼儿期即已开始,无症状逐 渐加重,,内皮功能障碍:最早期病理改变,发达国家:死亡首要原因,累及多个血管床,定义:,突发不可预测破裂或侵蚀,血小板激活,血栓形成,动脉粥样硬化斑块,特点:,无前期症状,突发,
15、不可预测,全身多血管床病变: 26%2个血管床,3.3%3个血管床,临床:IS,TIA,ACS,SCD,PAD,动脉粥样硬化血栓形成常见于多个血管床,动脉粥样硬化血栓形成,冠脉易损斑块,血管正性重构:狭窄50%,多未钙化,细胞外脂质核大:40%,巨噬细胞大量聚集,平滑肌细胞较少,纤维帽很薄:65150微米,破裂斑块,血栓形成因素,斑块:易损特征,血液致栓性: 组织因子水平,凋亡细胞微粒, 循环单核细胞,血小板功能异常, 纤维蛋白原浓度,局部血流动力学:应力加大, 剪切力形成,肾上腺素能刺激:晨峰,剧烈运动,情绪紧张,促血栓状态,高血压促血栓形成矛盾,血栓栓子,血管壁损伤 血小板附着 血小板激活
16、 血小板聚集,动脉血栓栓子的形成,动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis),纤维斑块,脂肪条纹,粥样硬 化斑块,斑块破裂溶合 及血栓形成,正常,临床静止期,心绞痛 TIA 间隙跛行-PAD,心肌梗死,脑卒中,严重下肢缺血,心血管死亡,年龄增长,冠状动脉粥样硬化性心脏病的演变过程,终末期心脏病,充血性心力衰竭,心室扩张,心室重构,心律失常、心肌缺失,心肌梗塞,心肌缺血,冠心病,动脉粥样硬化,内皮功能异常,危险因素,冠脉血栓形成,进 程,传统观点:进行性线性过程 (取决于狭窄程度,斑块大小) 现代观点:非线性过程(稳定期与不稳定期交替) 斑块不稳定性 血液高致栓性 血液动力学因素参
17、与 血管重构有关,取决于,CAD:慢性炎症疾病伴急性发作,急性冠脉事件,急性冠脉事件,急性冠脉事件,斑块破裂,斑块破裂,斑块破裂,不稳定斑块,稳定斑块 脆性/稳定的,时间,动脉粥样硬化血栓形成的生物学标志物,炎性标志物,血栓形成标志物,hS-CRP,纤维蛋白原,IL10 IL18,vWF,PAPP-A,血清淀粉样物质A,纤维蛋白肽A,血管和细胞黏附分子,LP-PLA2,D-2B聚体 TPP,MMP,纤维蛋白肽A,PIGF,CD40/CD40L,tpA PAI-1,F1+2,P-选择素,血管损伤,炎症反应,心肌细胞坏死,动脉粥样硬化的 快速进展,血液动力学障碍,HbA1c 血糖,CrCl 微量白
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