心血管疾病的营养治疗.ppt
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1、心血管疾病的营养治疗,冯刚玲,一、高脂血症的营养治疗,一)血脂的代谢 血浆脂类和脂蛋白的基本概念:血浆中的脂类,主要有胆固醇(包括游离胆固醇和胆固醇酯)、甘油三酯和磷脂,此外,还有少量的游离脂肪酸以及脂溶性维生素和固醇类激素等。 血浆中的脂类不能游离存在,它们必须与某些蛋白质结合成脂蛋白大分子,方能循环于血液之中,脂蛋白主要有四种,用超速离心法可分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。,一、高脂血症的营养治疗,乳糜微粒是一种食物来源的脂肪颗粒,主要含外源甘油三酯(约占90%),颗粒最大,密度最低,当其在血浆中的含量增加时,可使血浆外观混浊,放置
2、4冰箱过夜可上浮成奶油样盖。乳糜微粒的生物半衰期甚短,转换极快。,一、高脂血症的营养治疗,VLDL主要由肝脏合成,其中内源甘油三酯约占60%,颗粒较乳糜微粒小,而密度则比它略高,当其在血浆中的含量增高时,可使光发生散射而致血浆外观混浊,但不上浮成盖。空腹时如无乳糜微粒存在,则混浊的血浆常表示VLDL或甘油三酯含量增高。,一、高脂血症的营养治疗,LDL是VLDL的降解产物,其颗粒较VLDL小,而密度则比它高。LDL主要含内源胆固醇。其含量再高也不引起血浆外观混浊。LDL和VLDL与动脉粥样硬化发病有关,故也被称为致动脉粥样硬化脂蛋白。,一、高脂血症的营养治疗,HDL主要由肝脏和肠壁合成,其颗粒最
3、小而密度最高,主要含蛋白质(约占45%),其次为胆固醇和磷脂(各占25%),被认为具有抗动脉粥样硬化作用,可能与它能将周围组织(包括动脉壁)的胆固醇运转到肝脏进行代谢有关。,一、高脂血症的营养治疗,“中间密度脂蛋白”(IDL): 它是VLDL向LDL转变过程中的一种中间代谢物,生物半衰期极短,正常人血浆中未能发现,但在某种病理情况下(如型高脂蛋白血症),血浆中可有此种脂蛋白的异常堆积,表现为电泳中的“阔”带。,一、高脂血症的营养治疗,二)、高脂蛋白血症 高脂血症系指血液中一种或多种脂类成分的异常增加。由于血液的脂类以脂蛋白形式进行运转,故高脂血症常反映了高脂蛋白血症。而高脂蛋白血症,特别是血清
4、总胆固醇和低密度脂蛋白增高,高密度脂蛋白降低是冠心病的主要危险因素,防治高脂蛋白血症,可有效控制动脉粥样硬化和冠心病。,一、高脂血症的营养治疗,病因:高脂蛋白血症的病因基本上可分为两大类,即原发性和继发性。 原发性系由于遗传缺陷(如型中脂蛋白脂酶先天性缺陷,型中细胞表面LDL受体缺乏)或某些环境因素(如饱食、药物等)所引起。,一、高脂血症的营养治疗,环境因素: 1、膳食高能量 2、高脂肪 3、体力活动少 4、饮酒 5、超重与肥胖,肥胖与对照组高脂血症患病率比较 (男, %),%,*,*,*,*,* 与正常组比较, p =200mg/dl; 高 TG:TG=200mg/dl; 低HDL:HDL=
5、130mg/dl,* 来源: 1997年南阳前瞻性调查,6,000人, 40岁,肥胖与对照组高脂血症患病率比较 (女, %),%,*,*,*,*,* 与正常组比较, p =200mg/dl; 高 TG:TG=200mg/dl; 低HDL:HDL=130mg/dl,* 来源: 1997年南阳前瞻性调查,6,000人, 40岁,一、高脂血症的营养治疗,继发性国内临床相当多见,如不仔细检查则其原发病因常可被忽视而不利于治疗。可能引起继发性高脂蛋白血症的疾病包括甲状腺机能过低、糖尿病、肾病综合征、肝病(包括脂肪肝、梗阻性肝病和急慢性肝炎等)及胰腺炎等。它们可能合并或继发高脂蛋白血症。,一、高脂血症的营
6、养治疗,高脂蛋白血症的发生包括如下三个主要因素:第一、遗传因素,见于各种类型的家族性高脂蛋白血症;第二、饮食因素,多数病例是由于饮食中糖和脂肪长期过量,引起胰岛素分泌过多(hyperinsulinism)和胰岛素抵抗(insulin resistance),产生内源高脂血症,部分病例可伴有肥胖或出现动脉粥样硬化的临床表现;第三、激素和代谢异常。,一、高脂血症的营养治疗,流行病学 2002年调查: 成人血脂异常患病率18.6,估计全国现患人数1.6亿,其中高胆固醇血症(TC)2.9,高甘油三脂(TG)血症11.9,低高密度脂蛋白(HDL-C)血症7.4 城乡差别不大,中、老年人相近。,各种人群和
7、亚人群组的血清胆固醇 水平与冠心病发病率,冠心病相对发病率,平均总胆固醇水平 (mg/dl),来源:WHO Technical Report 797 (1990),成年男性血总胆固醇下降0.6mmol/l (约10%) 可明显减少患冠心病的危险性,血胆固醇开始降低后5年内,患冠心病危险性的减少达到最多。 (Law et al. BMJ 1994; 308:367-372),一、高脂血症的营养治疗,三)营养治疗原则 限制总热能 控制碳水化物占总热能的50左右 蛋白质占总热能的15-20 脂肪应限制,胆固醇300mg/d 多食降脂食物 戒酒,一、高脂血症的营养治疗,三)营养治疗原则 1、单纯TG升
8、高者,如型 型 限制总能量,控制体重 不食精制糖、甜点心、中药糖浆、含糖饮料 烹调菜肴及牛奶、豆浆不加糖 限制胆固醇300mg/d,每周食鸡蛋3只。 适当补充蛋白质,尤其是豆类 多食新鲜蔬菜,一、高脂血症的营养治疗,2、单纯胆固醇升高者,如a 应采取低胆固醇(轻度升高者胆固醇300mg/d,中度和重度200mg/d )、低饱和脂肪酸,并适量补充多不饱和脂肪酸丰富的饮食 多食新鲜蔬菜和水果,增加膳食纤维以利胆固醇排出。 多食洋葱、大蒜、香菇、木耳、苜蓿、大豆等能降胆固醇的食物。,一、高脂血症的营养治疗,3、TG、TC均升高者 如b、 、型 控制能量,使体重降低并维持理想体重 限制胆固醇200mg
9、/d,禁食高胆固醇食物 控制碳水化物,忌食简单糖食品。 适当增加蛋白质,占总能量15-20,尤其豆类及制品 多食新鲜蔬菜水果,二、高血压的营养治疗,高血压是一种常见的以体循环动脉血压增高为主的临床综合征。 收缩压 140mmHg ,舒张压 90mmHg,二者有一项经核实者即可确认为高血压。 高血压可分为原发性和继发性两类。原发性高血压一般称为高血压病(约占高血压总数的90%),继发性高血压又称症状性高血压。,三、高血压的营养治疗,2002年:我国成人高血压患病率18.8,估计现患人数1.6亿,比1991年增加7000多万,农村高血压患病率上升迅速,城乡差别不大。 而人群高血压知晓率、治疗率、控
10、制率仅分别为30.2、24.7、6.1。,二、高血压的营养治疗,1 高血压病的病因 高血压的病因尚未完全明了,可能与下列因素有关。 遗传因素:调查表明,约60%左右的高血压病人均有家族史,但遗传的方式未明。某些作者认为属单基因常染色体显性遗传,但也有认为属多基因遗传。此外,焦虑性格也有遗传性,可能也与本病的发病有关。,二、高血压的营养治疗,环境因素:包括饮食习惯(如饮食中热能过高以至引起肥胖或超重以及高盐饮食等)、职业、噪音、吸烟、气候改变、微量元素和水质硬度等。 神经精神因素:缺少运动或体力活动、精神紧张或情绪创伤与本病的发生有一定的关系。,二、高血压的营养治疗,2、高血压病的营养治疗 在利
11、尿剂及其他降压药问世以前,高血压的治疗主要以饮食为主,随着药物学的发展,饮食治疗逐渐降至次要地位。然而近年来关于高血压病因和发病机理的研究又促进人们重新评价营养在本病防治中的重要作用。,二、高血压的营养治疗,在西方国家,尤其在美国,有关高血压病的营养治疗(特别是低钠饮食)的兴趣和宣传几乎达到高潮。其主要原因是由于:第一、高血压病作为一种常见病,其发生与环境因素,特别是与营养因素密切相关;第二、现有的各种降压药物均有一定的副作用,而营养治疗不仅具有一定的疗效,而且合乎生理,因此更适宜于大规模人群的防治。此外,营养如与药物合用也可使其剂量降低。,二、高血压的营养治疗,(1)营养因素在高血压病防治中
12、的作用 钠和钾的摄入与高血压病的发病和防治有关。首先,流行病学大量资料表明,高血压病的发病率与居民膳食中钠盐摄入量呈显著正相关。 例如, 阿拉斯加的爱斯基摩人食盐的摄入量极低,几乎未见高血压。相反,日本北部农村的居民平均每天摄入25g以上的食盐,高血压的发生率几近40%。弗来明汉地区的调查显示,居民每天食盐量自813g,高血压的发病率自20%增至2437%。,二、高血压的营养治疗,其次,临床观察表明,不少轻度高血压病人,只需中度限制钠盐摄入,即可使其血压降至正常范围,部分对盐敏感的个体,对低盐饮食反应尤佳。即使是重度或顽固性高血压病患者,低盐饮食也常可增加药物疗效,减少用药剂量。,二、高血压的
13、营养治疗,第三、动物实验表明,钠盐摄入过多可使小鸡和大鼠形成高血压,血压增高的程度与盐量成正比。进一步研究还表明,钠盐对血压的影响可能与遗传因素有关。通过近亲交配所产生的对盐敏感的大鼠,即使喂以钠盐不高的饲料,也可产生高血压。钠盐摄入过多引起高血压的机理尚未明了。据认为可能与细胞外液扩张,心排血量增加,组织过分灌注,以至造成周围血管阻力增加和血压增高。,二、高血压的营养治疗,钾不论动物实验或人体观察均提示其具有对抗钠所引起的不利作用。Mencely等用大量的钾喂饲由于高盐引起的高血压大鼠可使其存活率增加,寿命延长。Dahl等发现,低钾可使对盐敏感的大鼠血压增高。临床观察表明,氯化钾可使血压呈规
14、律性下降,而氯化钠则可使之上升。,二、高血压的营养治疗,新近Langford等的研究显示食物中Na/K比例与舒张压之间存在显著的正相关,钾钠比为1.5:1为宜, 当钾的摄入量由每天50mmol增至200mmol时,则对200mmol以上的钠盐摄入具有对抗作用。可见高钾低钠饮食对高血压病的防治十分重要。,二、高血压的营养治疗,水质硬度和微量元素:如前所述,软水地区高血压的发病率较硬水地区为高,这可能与微量元素镉有关。动物实验已证明,镉可引起大鼠的高血压,而当用镉的螯合剂时则可使其逆转。尸检发现高血压及脑血管病患者的肾脏中镉含量增高。上海市高血压病研究所发现不论健康人或高血压患者的血压增加与血中镉
15、含量的对数呈正相关。锌具有对抗镉的作用,其含量降低可使血压升高。此外,也有报告提到镁对高血压患者具有扩张血管作用,能使大多数类型病人的心排血量增加。,二、高血压的营养治疗,(2)营养治疗原则 限制钠盐摄入:代谢研究表明,健康成人每天钠的需要量仅为200mg(相当于0.5g食盐)。而一般西方人日常摄入量约为生理需要量的520倍。我国人食盐的摄入量颇高(平均约15gd-1)。为了更好地开展高血压病的防治工作,必须广泛宣传低钠饮食的重要性。对于高血压病患者或有高血压病家族史的个体,尤当提倡。从预防角度,应从儿童乃至婴儿开始,养成少盐、清淡的饮食习惯。,二、高血压的营养治疗,对大多数高血压病人(无合并
16、心力衰竭者),建议每日食盐的摄入量控制在25g。对一般居民也以勿超过5gd-1为佳(但对从事高温及重体力劳动者可适当放宽)。在低钠饮食的同时,可适当补充钾盐或摄食一些含钾量较高的食物(如龙须菜豌豆苗、莴笋、芹菜、丝瓜、茄子)。,二、高血压的营养治疗,补钙 钙对高血压治疗有一定作用,1000mg/d为宜,连用八周可使血压下降,部分病人不用降压药也可使血压恢复正常。牛奶、豆类、红枣、韭菜、柿子、芹菜、蒜苗、葵花籽、核桃、花生、鱼、虾等可用。,二、高血压的营养治疗,限制热能摄入:高血压患者常合并有肥胖或超重。而肥胖和高血压两者均可使心脏的工作负荷增加。因此,控制总热能摄入可使体重达到并维持在一个正常
17、范围之内,对高血压病的防治十分重要。即使是每餐的热能也需要限制,因为饱餐之后可使高血压病患者的血管舒张调节功能降低,从而引起血压的显著波动。临床观察表明,多数患者的血压常随体重的减轻而下降,即使血压变化不大的患者,其临床症状,例如疲乏和呼吸困难,也可得到显著的改善。,二、高血压的营养治疗,蛋白质: 除合并有慢性肾功能不全者外,一般不必严格限制蛋白质的摄入量。关于蛋白质的来源方面,新近某些学者认为鱼类蛋白可使血压及脑座中的发生率降低,而大豆蛋白则虽无降压作用,但也能防止脑卒中的发生,这可能与氨基酸组成有关。高血压患者进食此类蛋白质为宜。,二、高血压的营养治疗,食物脂肪:占总热能的25以下,应适当
18、控制食物胆固醇(300mgd-1)和饱和脂肪酸的摄入(6-10),同时增加多不饱和脂肪酸(8-10)。由于高血压是动脉粥样硬化的主要易患因素之一,故此类饮食也有助于预防缺血性心脏病。,二、高血压的营养治疗,碳水化物:占总热能的5060,多食粗粮、豆类 其他:进水量一般不必限制,茶水、咖啡可以随意饮用。不饮酒,不吸烟。应建议患者多吃些瓜果与蔬菜,必要时可补充维生素C与B6等,二、高血压的营养治疗,食物选择 多吃能保护血管、降压降脂食物 降压:芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉。 降脂:山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆。 此外,草菇、平菇、蘑菇、黑木耳、银耳等蕈类营养丰富、味道鲜美
19、,对防治高血压、脑出血、脑血栓均有较好效果。,三、冠状动脉粥样硬化性心脏病,一)病因:动脉粥样硬化冠心病的发生与一系列因素有关,这些因素称为易患因素或危险因素(risk factor)。 年龄:一般说来,动脉粥样硬化和冠心病的发病率均有随年龄而增加的趋势,中老年比较多见。我国人较西方人发病年龄推迟,病变程度也相对较轻。,三、冠状动脉粥样硬化性心脏病,性别:根据国内外临床资料,男性发病离高于女性,但女性在绝经期后则有所增高,这与雌激素分泌的改变有关。,三、冠状动脉粥样硬化性心脏病,脂质和脂蛋白代谢异常:大量资料表明,高胆固醇血症是本病的主要易患因素之一。国外大规模流行病学资料显示,血胆固醇含量在
20、260mg100ml-1以上者的冠心病的发病率为200mg100ml-1以下者的5倍多。上海市心血管病研究所报告冠心病患者的血胆固醇含量显著高于健康对照组(183mg100ml-1对160mg100-1)。,三、冠状动脉粥样硬化性心脏病,关于高甘油三酯血症与本病的关系,目前的意见尚有分歧,但多数学者认为两者存在显著的正相关。 从高脂蛋白血症来看,除型外,其他各型均与本病的发病密切相关,尤以型和型发病率最高。,三、冠状动脉粥样硬化性心脏病,近年来的研究进一步表明,HDL-C是冠心病的负危险因素。其含量越低则冠心病的发病率越高。根据弗来明汉地区的调查资料,HDL-C低于35mg100ml-1者,冠
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