心血管疾病的防治.ppt
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1、心血管疾病的防治,刘祥光,中国高血压防治指南(2009基层版),血压水平的定义和分级 简化危险分层 排除继发性高血压 实验室检查项目 靶器官损害症状和体征 高血压药物治疗的选择 高血压的辅助治疗(调脂、抗血小板、降糖) 特殊人群高血压的治疗,血压水平的定义和分级,简化危险分层,排除继发性高血压,注意:发病年龄30岁;重度高血压(高血压3级以上);血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及;夜间睡眠时打鼾并
2、出现呼吸暂停;长期口服避孕药者;降压效果差,不易控制。,实验室检查项目,基本检查:尿常规(尿蛋白、尿糖、比重);血钾;血红蛋白。 常规检查:血肌酐;空腹血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油);血尿酸;空腹血糖;心电图;眼底;超声心动图。 必要检查:颈动脉超声;尿蛋白;尿微量白蛋白;胸片;动脉僵硬度等。,靶器官损害症状和体征,心脏:心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿。 脑和眼:头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常。 肾脏:多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块、腰部及腹部血管杂音。 周围血管:间歇性跛行,四肢血压,脉搏,血管杂音,足背动脉搏动减弱。,高血压药物治疗的选择,高血压
3、药物治疗的选择,高血压的辅助治疗(调脂、抗血小板、降糖),调脂:1、高血压伴总胆固醇=62mmol/l,予他汀类调脂,目标值总胆固醇=52mm ol/l, 即开始他汀类调脂,目标值总胆固醇=41mmol/l,即开始他汀类调脂,目标值总胆固醇31mmol/l。,高血压的辅助治疗(调脂、抗血小板、降糖),抗血小板:高血压伴缺血性心脑血管疾病(冠心病、缺血性卒中)、糖尿病患者,建议用75-100 mg/d阿司匹林治疗。(注意:血压160/100mmHg)。 降糖:血糖控制目标:空腹血糖=70mmol/l; 糖化血红蛋白65-75%。,特殊人群高血压的治疗,老年人:利尿剂,钙拮抗剂,ACEI/ARB均
4、有益,注意舒张压65mmHg。 冠心病:稳定性心绞痛首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI;急性冠脉综合征时选用受体阻滞剂或ACEI;心肌梗死后病人用受体阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂。 合并心衰:首选利尿剂,醛固酮拮抗剂,ACEI/ARB。 合并糖尿病:首选ACEI/ARB,可联合钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂。,特殊人群高血压的治疗,慢性肾脏疾病:首选ACEI/ARB(肌酐升高 30%停用),重度需合用袢利尿剂,血压不达标的联合长效钙拮抗剂。 脑血管病后:噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用,钙拮抗剂及ARB均有利于减少脑卒中再发事件。 难治性高血压:加用安体舒通对部分患者可能
5、有效;可用利尿剂+长效钙拮抗剂+ACEI/ARB联合治疗。,冠状动脉硬化性心脏病,定义:冠状动脉狭窄引起的心肌供血不足所造成的缺血性心脏病 。又称冠心病。,病因,冠脉粥样硬化:左前降支为主,其次为右主干、左主干或左旋支、后降支。 狭窄分4级:I25% II 2650% III 51-75% IV76% 继发血栓形成、斑块内出血 冠脉痉挛: 炎症介质-冠脉炎症较少见 心肌耗氧量剧增:诱因,急性心肌梗死,定义:指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞,所产生的心肌严重缺血和坏死。 死因:室性心律失常(主要是室颤)和泵衰竭。,病理生理,左室收缩功能降低:节段运动异常的范围25%,则临床上可出现左心衰;40%可出
6、现心源性休克。 血流动力学异常:Killip分级:1级尚无明显心力衰竭;2级有左心衰竭,肺部啰音50%肺野;3级有急性肺水肿,全肺大、小、干、湿啰音;4级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。 左心室重构:是梗死扩展(早期)和心肌肥厚(晚期)的共同结果,表现为左室进行性扩张和变形(球形变),伴心功能进行性降低,最终导致心力衰竭。,老年人急性心肌梗死的表现,老年人症状多不典型,可为胃部、背部、左上肢酸胀和不适,可有疲乏、恶心、呕吐、出汗、面色苍白等非特异性症状,有些以急性左心衰竭、高度房室传导阻滞、反复晕厥、甚至心源性休克为首发表现。,心电图定位,心肌梗死部位的诊断,是根据心电图探查电极
7、朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。除常用的12导联外,可增加V7、V8、V9导联,进行综合分析,则可更全面的定位。 1.前间壁梗死 V1V3 2.前壁梗死 V3 V5 3.广泛前壁梗死 V1 V5 4.下壁梗死 、aVF 5.后壁梗死 V7 V9 6.侧壁梗死 、aVL、V5、 V6 7.右心室心肌梗死 V3 V5R,实验室检查,肌红蛋白:梗死后2-3小时开始升高,6-12小时达高峰,8-14天降至正常。 肌钙蛋白:梗死后2-8小时开始升高,12-24小时达高峰,5-10天降至正常。 肌酸激酶:梗死后3-12小时开始升高,12-24小时达高峰,3-4天降至正常。 肌酸激酶同工酶:梗死后3-1
8、2小时开始升高,12-24小时达高峰,3-4天降至正常。,治疗原则,紧急处理:镇痛(吗啡、硝酸甘油、受体阻滞剂)、吸氧、心电监测等。 及时发现和处理致命性心律失常(室速、室颤)。 维持血流动力学稳定(升压药、血管扩张剂、主动脉内球囊反搏)。 尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗(静脉溶栓、PCI)。 抗血小板药物、抗凝药物治疗。,治疗原则,抗心肌缺血治疗:受体阻滞剂、硝酸酯类和ACEI,只要无禁忌症必须使用。他汀类,除降胆固醇外,因有抗炎、稳定斑块、保护内皮功能、减少心肌无再流和增加组织灌注等作用,目前主张早用并长期维持。镁在低钾低镁时或心电不稳定并发室性心律失常时使用。极化液因疗效不确切且因容量
9、负荷过大 诱发心室重塑和心脏扩大而不用。,急性心力衰竭,定义:指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。,分类,失代偿性心衰:伴有急性心衰的症状、体征,轻到中等度心衰,未达到心源性休克,肺水肿或高血压危象的标准。 高血压型急性心衰:有心衰的症状体征,同时有血压升高,左室功能部分失代偿,胸片提示符合急性肺水肿的表现。 肺水肿:伴有严重的呼吸困难,双肺湿罗音和端坐呼吸,未吸氧时氧饱和度30mmHg和(或)少尿60次/ 分,伴或不伴器官充血的证据。 高心排量心衰:常见甲亢、贫血,外周组织温暖,肺充血,在感染性休克时,有时可出现血压下降。 右心衰:特点为低心排量,颈
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