心血管病常见用药误区(5).ppt
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1、心血管病常见用药误区(5) 用药剂量不合适、 缺乏动态个体化,中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,举例1:用药剂量不合适:,- 治疗强度与 病情程度不匹配,病例摘要: 患者,男,55岁,阵发性胸痛5年,伴心悸、胸闷。 在中度体力活动及休息时均有发作,每次持续几分钟到几十分钟,胸痛部位为胸骨后,休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。 多次ECG多导联T波低平,但无动态性改变。,病例摘要: 平板运动阴性(-)(Bruce3级,正服-阻滞剂)。高血压8年,吸烟20年。 查体:血压160/90mmHg,HR 92 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变:多导T波低平,并且多次
2、ECG之间比较无显著性改变。 查血LDL-C 3.5mmol/L,TG 3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT40 Iu/L。,外院诊断: 冠心病、心肌缺血,高血压,高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。 用药:阿司匹林50 mg qd,心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid,普伐他汀20 mg qn,美托洛尔12.5mg bid。另为,间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作,但相对稳定。,本院临床初步诊断: 1)冠心病 稳定性心绞痛(合并不典型胸痛) 2)高血压2级 3)血脂异常(
3、混合型) 为尽快确诊,行冠状动脉造影检查发现:RCA中远端70%左右狭窄,未放支架;LAD近段有粥样硬化斑块,狭窄约30-40%。,进行药物调整如下: (1)阿司匹林100 mg qd,美托洛尔25mg tid,辛伐他汀 20 mg Qn,消心痛15mg tid,厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂150mg qd, 合贝爽90 mg qd,脉乐康(n-3脂肪酸)0.5 tid。 (2)健康教育,定期复查:随时测血压、心电图;测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶;平板运动试验;测心超、Holter等。 (3)指导改变生活方式,低盐、低脂、低甜食,控制体重,多活动。,经3个月后: 每次几分钟的胸痛症状消退, 持续几
4、十分钟的不典型胸痛减轻; 血压130/80mmHg,HR 56 bpm,LDL-C 2.6mmol/L,TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 40 Iu/L。 ECG无变化,门诊定期随访。,病例分析与点评: (1)中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性(-),但临床诊断上仍考虑冠心病。 所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛,可能为他因或神经性所致。 平板运动准确性约85%,男假阴性 多(约 10% - 20%),女假阳性多。,病例分析与点评: (2)患者顾虑重、典型心绞痛,有冠状动脉造影检查的适应症,并经
5、其评估、结合临床情况和运动试验阴性,暂无必要介入治疗,行“ABCDE” 疗法合适。 (3)厄贝沙坦复方剂,既可显著平稳降压,又可改善心脑肾功能,还可能对冠心病有二级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪,可使血压进一步理想达标。,病例分析与点评: (4)高危者,LDL-C 和TG升高,使用比较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标,并选择合适剂量,合用已降低TG为主的n-3脂肪酸,生活方式改变。 (5)对冠心病病人,除上述“三高”达标外,还要使血压和心率达标:血压120-130/70-80mmHg; 心率50-60次/分。随时据病人个性化变化来调药。,(6)用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。如,Be
6、ta阻滞剂(BB),起始从小量开始,渐增至目标剂量。 据病情起始量可较高一些:常见不稳定心绞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可,急需尽快使血压、心率达标等。 如,起始量:阿替洛尔12.5mg Bid,美托洛尔25mg Bid ,比索洛尔2.5-5mg Qd。 渐加量至耐受或目标剂量:阿替洛尔50mg Bid ,美托洛尔100mg Bid ,比索洛尔10mg Qd 。,(7)原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者,可增加剂量,在血动学稳定的前提下,甚至使心率控制至50 bpm 左右,同时应控制病因、诱因,评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。 以下情况剂量减半或减慢:大面积心梗心功能差,体重轻,年
7、龄大,对BB的耐受量小,血压及心率接近低限,等。 (8)合并颈椎病植物神经失调时,可在用“ABCDE” 的同时,辅助治疗相应合并症,或合用中成药及镇静药。,病例分析与点评: (9)对症状重的功能性心血管症的病人,合用非药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体,避免不良反应。 (10)值得强调,规范的临床诊治路径,应该是清清楚楚诊断与评估后,再明明白白用药。 注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、保持健康生活方式与医患关系和谐之间等方面相互结合。,举例2:缺乏动态个体化 :,- 用药剂量的增减与病情变化欠匹配,病例摘要: 男,65岁,阵发胸痛5年,加重10天,持续胸痛伴气短1小时。快
8、走时诱发,休息/舌下含NTG3-5min好转,但多次ECG正常,平板运动试验阳性。 10天来,胸痛频发及时间延长。1hr前,生气后胸痛剧烈,伴气短、出汗、恶心,含2次NTG不缓解。 吸烟30年,戒1年。有CHD家族史。,以前使用的治疗: 阿司匹林100 mg Qd,硝苯地平缓释片10mg Bid, 复方降压片2#,bid, 氨酰心安12. 5mg Qd,地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。 以及曲美他嗪,辅酶Q10,维生素E, XX降脂丸,XX脑心通,等等。,入院查体: BP160/98 mmHg,HR 92 bpm, 双肺底闻湿罗音。胸X: 中下肺野淤血。
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