心血管病常见用药误区1 29.ppt
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1、心血管病常见用药误区(1) 盲目给药、主次不清,中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,举例1:盲目用药:,有证据的药治无证据的病 ( “假病”给“真药”:),病例摘要: 女,55岁,阵发性胸闷痛5年,伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发,几s-hr/次,部位不固定,为丝丝拉拉针刺样,伴后背部持续性隐痛,按摩后或叹气后可减轻。 多次ECG多导: T倒/低平,ST段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动(-)(Bruce 4级,未服阻滞剂)。 血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。,就诊查体: 血压140/90mmHg,HR 88 bpm。 ECG示非特
2、异性的ST-T改变,无动态改变。 血LDL-C 3.4mmol/L,TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。,外院诊断: 冠心病、心肌缺血,高血压,高血脂。 外院初步治疗: 心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid,阿司匹林50 mg qd,阿伐他汀10 mg qn,倍他乐克25mg bid。 间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿,胸闷痛间断频发。,本院诊断:胸闷痛待查,植物神经功能失调?高血压(1级)。 经对症,胸痛及顾虑严重,冠造
3、影(-)。 本院调整治疗: (1)药物:比索洛尔2.5mg, qd;通心络3# tid/复方丹参滴丸10粒 tid;芬那露0.2 tid。 (2)健康教育,消除顾虑; (3)鼓励体力活动,社交活动。 (4)改变生活方式,低盐、低脂、低甜食,控制体重。,3个月后,胸痛明显减轻, 血压120/80 mmHg,HR 72 bpm LDL-C 3.2mmol/L,TG 1.7 mmol/L ECG:V1-V4T倒减轻,余(-) ,随访。,病例分析与点评: (1)中年女性、胸闷痛不典型,且平板运动阴性(-),无CHD危险因素,临床诊断不考虑冠心病。 其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病? (2)顾虑严重,影
4、响生活/工作,冠造适应症。冠造(-) ,排除CHD 。 但不主张对所有胸闷者,一律冠造。,病例分析与点评: (3)植物神经功能失调,更年期时,往往交感神经兴奋,故服阻滞剂,合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。 (4)因硝酸酯类可引起头痛,心痛定可致踝部水肿,心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。,病例分析与点评: (5)因血压刚达高血压标准,血脂(-),低中危者,故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标,LDL-C 3.4mmol/L。 (6)症状重的功能性心血管症者,非药物疗法及改善心理可能更重要,应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。 辅助用药,口服镇静西药或中
5、成药,不必输液,后者无证据。,病例分析与点评: (7)合并更年期综合症,必要时可请妇科医生评价或联合治疗。 (8)严重的植物神经功能失调者,抑郁或/和焦虑症,给予百忧解或/和罗拉等。 必要时,可推荐看心理/精神科。,病例分析与点评: (9)有些医院,滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高,可见意义不大。 抽血静脉淤血,放置后等因素均影响结果。 迄今为止,血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义,尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。,病例分析与点评: (10)值得强调:优秀的心血管病医生,应该: 不但会看器质性心血管病, 而且还能调理功能性心血管症。 结合:药物与非药物间、生理与心理
6、间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。 建立良好的医患互动。,举例2:用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药 (“真病”给“假药”),病例摘要: 男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。 快走时出现,胸骨后、手掌大小, 有时伴咽部紧缩感, 休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。 高血压10余年,最高180/120mmHg, 否认糖尿病等病史。 吸烟20年,每日20支。,体检: BP 160/108mmHg、HR 92/m。 ECG大致(-);平板运动(+):(Bruce 2级,V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。 腰围 90cm , BMI 26.0kg/m2,空腹血糖6.4
7、mmol/L,餐后2hr血糖11.6 mmol/L, HbA1c 7.2%。 血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。,诊断:冠心病,劳力性心绞痛;高血压3级,极高危患者;血脂异常,代谢综合征(腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂) 正在使用的治疗:阿司匹林50 mg Qd,心痛定10mg tid, 复方降压片2#,bid, 氨酰心安6.25 Qd,降脂丸, 冠心丸, 溶栓胶囊, 丹等,间断打“活血通淤液体”,服汤药。戴护心卡,贴膜,
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