心血管高危及极高危患者必须严格控制血脂水平.ppt
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1、对心血管高危及极高危患者 必须严格控制血脂水平 强效降脂的新理念与新策略 辽宁医学院附属第一医院 陶贵周,内容,心血管高危患者:降脂治疗的重点目标人群 降脂治疗达标的瓶颈和新策略 双重抑制,强化降脂,安全达标 辛伐他汀+依折麦布降脂治疗的数据和安全性,未来30年我国的心血管死亡率变化趋势,王伊龙等. 中国卒中杂志.2007;2(1):20-37,1200000 - 1000000 - 800000 - 600000 - 400000 - 200000 - 0 -,冠心病死亡率,2000 2010 2020 2030 年,32%,68%,35%,65%,31%,69%,29%,71%,65-84
2、岁 35-64岁,32%,26%,30%,中国人群胆固醇水平呈上升趋势,1. Circulation published online April 9, 2012.,a中国2002年居民营养与健康状况调查,n=49252 b2007-2008年中国国家糖尿病和代谢紊乱研究,n=46239,(年龄20岁),a,b,1984-1999 北京人群总胆固醇水平的升高,1984 1999 1984 1999 男性 女性,TC( mmol/L),24%,24%,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,Critchley J. Cir
3、culation, 2004;110:1236-1244,2500,胆固醇升高 77%,1822例新增死亡由以下危险因素的改变造成,糖尿病 19% 肥胖 4% 吸烟 1%,医药治疗避免了642例死亡事件,急性心梗治疗 41% 高血压治疗 24% 二级预防 11% 心力衰竭 10% 阿司匹林治疗心绞痛 10% CABG & PTCA治疗心绞痛 2%,北京:胆固醇升高导致心血管事件增加,Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269, N Engl J Med 2005;352:1425. JAMA 2005;294:2437; Lancet 2006;368:1155,Cl
4、ear Cardiovascular Benefits of statins for Lipid-Lowering Therapy,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,JUPITER-Pl,JUPITER-Rosu,降LDL-C治疗目标值 LDL-C降幅与粥样斑块体积改变,阻止斑块进展, 需要LDL-C水平至少下降 50%,虚线为平均水平 95%CIs,Steven E. Nissen et al. JAMA. 2004;291:1071-1080,降LDL-C治疗目标值 LDL-C降幅与粥样斑块体积改变,阻止斑块进展, 需要LDL-C水平
5、至少下降 50%,虚线为平均水平 95%CIs,Steven E. Nissen et al. JAMA. 2004;291:1071-1080,阻止斑块进展 需要LDL-C水平至少下降50%,20,536 名高危患者,TC3.5mmol/L,摘自 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; HPS Group communication.,心脏保护研
6、究 (HPS)高危患者: 冠心病、糖尿病、周围血管疾病、治疗中的高血压,冠心病 7,414,糖尿病 2,912,其它血管疾病 3,168,1,981,1,070,3,991,治疗中的 高血压患者 = 8,457,*Areas of the symbols are proportional to the amount of statistical information in each subdivision Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,Heart Protection
7、 Study Impact of Simvastatin on Mortality,*根据(NCEP) ATP III 指南,LDL-C 100 mg/dl 是理想的治疗目标水平。 另外两个血脂水平在随机分组前巳根据NCEM指南所界定。 摘自 MRC/BHF Heart Protection Study Final Results. Presented at the European Atherosclerosis Society. Salzburg, Austria, July 2002 (www.ctsu.ox.ac.uk).,LDL-C基线水平 (mg/dL)*,患者百分比%,安慰剂 (
8、n=10,267) 舒降之 (n=10,269),辛伐他汀治疗对不同LDL-C基线水平患者的5年主要血管事件危险性作用,前瞻性研究结果显示:LDL-C降至70mg/dL以下, 极高危患者无事件生存比例增加,8. Expert Opin. Pharmacother. 2011;12(10):1481-1489.,无心血管事件率,随访时间(年),极高危患者LDL-C降至70mg/dL(18mmol/L) 无心血管事件生存的Kaplan-Meier分析,n=809,LDL-C70mg/dL LDL-C70mg/dL,降低LDL-C带来的获益 与患者基线水平无关,而与降幅相关,CTT荟萃分析显示: 基
9、线 LDL-C2mmol/L 的患者依然能够从治疗中获益,4. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, Lancet. 2010, 13;376(9753):1670-81.,LDL-C降幅超过50%, 心血管事件发生率更低,JUPITER研究结果显示: LDL-C降幅超过50%的患者,获益更大,11. Ridker PM, et al. Lancet 2009; 373: 117582.,瑞舒伐他汀治疗后LDL或超敏C-反应蛋白(hsCRP)不同浓度的心血管事件的危险比 数据经年龄、基线LDL和HDL胆固醇、基线hsCRP、需
10、要、性别、体重指数、吸烟和父母早发冠心病校正。事件发生率为每100人年,预防动脉粥样硬化性心脑血管事件 降低胆固醇(LDL-C) -别无选择!,2004 NCEP ATP III Update: LDL Cholesterol Goals,70 -,Target 70 mg/dL,ACS CHD + DM,Optional 70 mg/dL,Circulation. 2004;110:227239.,Optional 100 mg/dL,2007 中国血脂异常诊疗指南 开始治疗标准值及治疗目标值mg/dL(mmol/L),2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 LDL-C目标值更趋严格,Eu
11、ropean Heart Journal 2011;32:17691818,2011 ESC/EAS血脂异常管理指南,确诊心血管疾病 陈旧性心梗 急性冠脉综合症(ACS) 冠脉血运重建(PCI或CABG) 缺血性卒中 外周动脉疾病(PAD) 2型糖尿病或靶器官损伤的1型糖尿病患者 中重度慢性肾脏疾病(GFR60mL/min/1.73m3) 10年心血管风险SCORE评分10%,LDL-C目标值,70mg/dL 和/或 降幅50%,1. European Heart Journal 2011;32:17691818.,“强化”降脂的认识, 从“剂量”强化到“目标”强化,指南中针对不同的危险等级给
12、出了相应的目标值 应对每位患者进行危险等级评估,确定目标值,进行个体化治疗,11. European Heart Journal 2011;32:17691818.,内容,心血管高危患者:降脂治疗的重点目标人群 降脂治疗达标的瓶颈和新策略 双重抑制,强化降脂,安全达标 辛伐他汀+依折麦布降脂治疗的数据和安全性,只有少数大剂量他汀单药治疗 能达到LDL-C 50%的降幅,2. Weng TC, et al. J Clin Pharm Ther 2010;35:139-151.,阿托伐他汀 氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀,他汀类药物的系统性回顾和荟萃分析*,*本研究系
13、统的回顾了多种他汀类药物的有效性和安全性,包括75项头对头项研究,其中62项研究比较了两种不同的他汀类,4项研究比较了3种不同的他汀类,6项研究比较了4种他汀类,另有3项研究同时比较了5种他汀类。 注:横坐标的字母分别是各种他汀类药物名称的缩写,数字代表给药剂量(mg),LDL-C降幅超过50%,心血管事件发生率更低,CV事件发生率,1.Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, Lancet. 2010, 13;376(9753):1670-81. 2. Ridker PM, et al. Lancet 2009; 373: 11
14、7582.,他汀“6原则”的存在 决定难以通过提高剂量降脂达标,Knopp RH.N Engl J Med. 1999;341(7):498-511. Stein E. Am J Cardiol. 2002;89(5A):50C-57C.,降低6%,进一步降低约18%的LDL-C,8倍剂量,8倍剂量,降低6%,降低6%,药物因素: 大剂量他汀治疗显著增加不良反应,荟萃分析结果显示:使用大剂量他汀显著增加药物相关不良反应,6. Silva M, et al. Clin Ther 2007;29:253-260.,大剂量治疗更佳,中等剂量治疗更佳,药物因素: 对于他汀类药物反应的个体差异很大,顺应
15、性差 饮食习惯 药物的剂量和调整 合并的药物治疗,LDL-受体基因变异 apo-B-100基因变异 PCSK9基因变异 胆固醇生物合成的速度 胆固醇吸收的速度 apoE 多态性 OATP 多态性,内源性因素 (基因决定),外源性因素,强化降脂的正确理念,临床实践中应明确:强化降脂不是选择大剂量他汀,而是目标的强化,摘自 Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Cor
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