心衰合并心律失常治疗.ppt
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1、心衰(HF)合并心律失常治疗,苏州大学附属一院 蒋文平 2007年5月,HF合并房颤的治疗(AF),1. AF发生率随心功不全加重而增加,(Khand AU et al: Eur Heart J 2000:21:614-632),2. AF者HF发生率,(Wang JJ et al : Circulartion 2003:107:2920-5),3. HF者AF发生率,(Wang TJ et al: Circulation 2003:107:2920-5),4. HF诱发AF机制,(1) HF心房Ito、SACS ERP缩短 (2) HF心房扩大,易化子波折返 (3) HF心房肌纤维化,造成非
2、均质传导,5. AF诱发HF,(1) 心率加快,心室充盈不足、EF (2) 心房失去收缩功能,AV不协调,心室充盈,EF (3) HR,心室扩大(心速心肌病)、EF (4) HR,胞内钙调节障碍 Rynadine受体 下调,胞内钙,诱发AF和CHF SERCa2a酶,6. CHF+AF 治疗方向,HF+AF,AF组死亡率高于窦性组 但AF控制节律并未降低死亡率 (Corley SO et al:Circulation 2004:109:1509-1513),7. CHF合并 AF是否要复律、维持窦律治疗?,(1) AFFIRM、RACE试验证明,CHF+AF给与复律和维持 窦律治疗,未见总体死
3、亡率降低 (2) AL-khatib SM等人在1000例CHFAF分析中,HF节律控制 死亡率反高于室率控制(Am heart J 2005:645-649) (3) 但维持窦律者(Sotalol AM)生活质量优于AF者 (Singh. BN etal:N Engl J Med 2005:352:1861-1871) 因此CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议,8. 为何CHF+AF者,不显出复律和维持窦律的优势?,(1)CHF者对AAD敏感,易显出负性肌力作用和促心律失常作用 (2)HF房颤者难以用AAD维持窦律,时有AF复发,达不到维持 窦律效果 (Wyse DG etal:N.
4、Engl J Mde 2002:347:1825-1833) (3)AAD维持窦律的优点被AAD的失效和毒性反应所抵消 因此CHFAF者维持窦律治疗未能显出总体死亡率降低,9. CHF合并AF治疗,(1) CHF发生AF是迟早的问题,重症HF合并AF占50以上 CHF要维持窦律是困难的,可供选择的药物很少 (2) CHF合并AF控制室率容易做到 控制室率与维持窦律在远期预后上相似 (3) CHF合并AF治疗 控制室率抗凝治疗是常用治疗方式 维持窦律(也需抗凝)需个体化选择,10. CHF+AF控制室率,(1) 选用Carvedilol、Metoprolol、Bisoprolol (2) BBs
5、用于CHF+AF,二者都可得益 (3) BBs应用方法,服从CHF中应用 (4) 地高辛可与BBs合用,有协同作用 单用地高辛效果不理想 (5) 心脏手术后、HF初发AF,静注胺碘酮控制室率, 安全、有效,11. AVN消融控制AF室率,(1) CHF者窦律不能维持,室率不能控制 (2) AVN消融RV起搏,心功能优于AF+快速室率 心功能恶化占7 (Vanderhayden M etal: Pacing Clin. Electrophysiol 1997:20:2422-2428 ) (3) CHF+AF, RV起搏,双心室起搏都能得益,但EF45% 者双心室起搏得益大(Doshi RN e
6、t al: J Cardiovas Electrophysiol 2005: 16:1160-1165),12. CHF+AF维持窦律指征,(1) AF首次发作 (2) 阵发性AF有症状者,室率难以控制 (3) 窦房结功能良好,能应用AM者,13. CHF维持窦律治疗,(1) 类AAD不能应用 (2) 胺碘酮是常规选择的药物 长期应用要随访心外不良反应 重症心衰初始应用,也应注意负性肌力的问题 (3) 多非利特也批准用于CHF+AF 但不降低总体死亡率和住院率(Circulation 2001:104:297-296) (4) 选择性Ikr阻滞剂(依布利特等)可用于CHF+AF,但对HF患者特
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